TR´s rolle ved utilsigtede hændelser Regional Risikomanager DSR Kreds Sjælland Onsdag 18. januar 2012 Regional Risikomanager Janet Johannessen

Program: 9.00-10.00 Utilsigtede hændelser 10.00-10.15 Pause 10.15-10.45 Rettigheder 10.45-11.00 Pause 11.00-11.30 TR´s rolle 11.30-12.00 Gruppearbejde inkl. kaffe 12.00-12.20 Opsamling på gruppearbejde 12.20-12.30 afslutning

Den menneskelige faktor (Human factor) Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer

Eksempler på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Menneskelig faktor tænkningen er indarbejdet i den måde, vi tænker på i en lang række forhold. Trafiklys i kryds er mere sikre end almindelig vigepligt. Jernbaneviadukter er mere sikre end bomme. Dvs. designet er med til at forebygge menneskelige fejl.

Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder jvf. Sundhedsloven § 198, stk. 4.

Oversæt til et forståeligt dansk Kancellisprog Oversæt til et forståeligt dansk

Patientsikkerhed hvorfor? Individorienteret Systemorienteret Straf /skyld Læring Fra individ til systemfejl Farvel til skyld og skam Opsætning af barrierer mod nye fejl

Patientsikkerhed hvorfor? Før: Tidligere holdning til fejl – individorienteret Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed og skødesløshed Fokus rettes mod Nedbringelse af fejl ved sanktioner Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen

Patientsikkerhed hvorfor? Nu: Ny holdning til fejl – systemorienteret Det er menneskeligt at fejle Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system Fokus på Åbenhed omkring fejl og om at klarlægge, hvorfor fejl sker. Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger Læring frem for sanktioner

Udviklingen i Danmark siden år 2000 2011: Patienter og pårørende 2010: Udvidelse af Lov om Patientsikkerhed 2006: Evaluering af Lov om Patientsikkerhed Bevidsthed om patientsikkerhed 2005: Patientsikkerhedsarbejde på større private klinikker Jan. 2004: Patientsikkerhedsarbejde på alle sygehuse Juni 2003: Lov om Patientsikkerhed vedtages Dec. 2001: Dansk Selskab for Patientsikkerhed stiftes Sept. 2001: Dansk undersøgelse om Utilsigtede Hændelser 2000: Patientsikkerhed ?

Efterfølgende bliver opmærksom på Hvem skal rapportere? Observerer Selv er deltagende i Efterfølgende bliver opmærksom på

Hvad skal rapporteres? ”I den kommunale sundhedssektor er alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektorovergange rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens for patienten. Derudover er patientuheld og infektioner rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens for patienten.” (vejledningens pkt. 4.1.1)

Medicinering Sektorovergange Patientuheld Infektioner ALT KAN RAPPORTERES

ALLE utilsigtede hændelser skal rapporteres hvis konsekvensen er at: Patienten dør Patienten får varige funktionstab Der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlings-intensivitet Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet (vejledningens pkt. 4.1.1)

Hvor rapporteres? UTH rapporteres via: www.dpsd.dk Eventuelt på papirskema som printes fra samme internetside og indsendes jeres patientsikkerhedsansvarlige, som taster hændelsen ind i DPSD.

Enhver gør sit bedste, men det er menneskeligt at fejle. Opbygge en sikkerhedskultur hvor årsager til fejl og utilsigtede hændelser søges i arbejdstilrettelæggelsen, arbejdsmiljøet og de organisatoriske sammenhænge.

Erfaringer indtil nu I år slår vi alle rekorder der er nu næsten rapporteret 70000 hændelser ind i DPSD2 og det tal skal lægges sammen med alle de rapporterede hændelser I fra sygehusene har rapporteret ind i DPSD1….

Eksempler på UTH: Medicinering – dosis, dispensering, recept, substitution, dosisdisp., medicinstatus…. Kommunikation – udskr., behandlingsplan, hjælpemidler, kørsel, hjemmeplejen…. Identifikation - labels, medicin, prøver Infektioner – fnat, gastroenteritis, sårinfektioner… Problemer med udstyr – it-systemer

Forveksling af præparater tbl. Panodil tbl. Corodil tbl. Hexabotin tbl. Plendil tbl. Cardil tbl. Hexasoptin Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling Der er øget risiko for forveksling, når præparatnavne lyder ens eller ser ens ud. Fx har en patient i to år fået smertestillende medicin (Panodil) i stedet for hjertemedicin (Plendil), som følge af overskrivnings-fejl (transskriptionsfejl) af patientens medicin - dvs. brist i kommunikationen mellem sekundær- og primærsektor. Der er særlig risiko ved telefonbestilling af medicin og ved håndskrevne ordinationer, recepter og medicinkort og transskribering mellem disse.

Hvorfor er patientsikkerhedsarbejdet vigtigt? Fundamentalt en ny måde at anskue sin hverdag på Skaber positiv energi Sparer liv Skaber system og kvalitet Stor betydning for medarbejderne Stor betydning for arbejdsmiljøet Dyrt

Udvidelse af lov fra 1/9 2011 Patient og pårørende Mulighed, ikke pligt Samme database, samme system (samme udfordringer ;-)

Hvorfor?

Belyse tingene fra flere sider Pårørende at kan komme til orde Fordele Belyse tingene fra flere sider Pårørende at kan komme til orde Patientkontor kan henvise Ikke klager, men ønsker om at undgå gentagelser

Sagsflow Sagsbehandling i samarbejde med relevante parter Anonymisering POB Rapportering Borger Sundhedsfaglig Sagsbehandler Sagsbehandler/ initialmodtager Dataanvendelse

Organisering af patientsikkerhed i Region Sjælland Regionens Sygehuse: Sygehus Nord Sygehus Syd Psykiatrien Region Sjællands 17 kommuner: Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg Den regionale primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Tandlæger Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Regionale socialinstitutioner Det præ-hospitale område

Hvem gælder den udvidede sundhedslov for? Kiropraktorer Apoteker Privathospitaler Fodterapeuter Tandlæger Præ-hospital Fysioterapeuter Sygehusene Her kan I se hvem der blev omfattet af den udvidede sundhedslov fra 1. september 2010. Vi kan nu hver i sær rapportere om de uth’er vi ser eller laver i egen ”forretning”, og det er jo rigtig fint og relevant for vores kvalitetsudvikling. Men hvor er patienten? Patienten kan ikke presses ned i et af disse mange huse, som symboliserer vores sundhedsvæsen. Nej patienterne går på tværs og kan have berøringer med os alle på kryds og tværs. For at få overblik over hvilke sektorer der har snitflader, begyndte jeg at sætte pile fra den ene enhed til den anden – KLIK – Og ja, I har ret når I tænker at det ligesom ikke hjalp med overblikket … Og det er lige præcist denne kompleksitet, som den udvidede sundhedslov har fokus på. Vi ved at der sker fejl, uth, informationstab osv mellem sektorerne og VI VED at vi hver i sær tænker i kasser og når patienten går ud af vores dør, så slipper vi ansvaret med det samme. Sociale tilbud Kommunerne Speciallæger Praktiserende læger

James Reasons Schweizerost-model Hver skive er en sikkerhedsfaktor (aktør) Aktive fejl Fare Uheld/Skade Latente fejl Hvert hul er en defekt i sikkerhedsfaktoren

Sagsbehandling/analysemetoder Hændelsesanalyse - er en analysemetode der kan anvendes til såvel små som store hændelser og bygger over fire spørgsmål: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvad skal ændres, og hvordan følger vi op? Aggregeret analyse - er en samlet analyse af flere hændelser af samme type. Kerneårsagsanalyse - foretages, når der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Formålet er at finde frem til de grundlæggende årsager til, at hændelsen skete og forebygge gentagelse.

Er adresseret – hvem gør hvad til hvornår? Handleplaner EN STÆRK HANDLEPLAN: Er konkret, realistisk og mulig at realisere indenfor en rimelig tidsramme Er adresseret – hvem gør hvad til hvornår? Er vurderet i forhold til, om den potentielt kan udløse nye risici TEST AF HANDLEPLANEN: Vil denne handlingsplan fjerne eller mindske risikoen for, at hændelsen sker igen?

Hvad skete der. En konsultationesspl Hvad skete der? En konsultationesspl. skal influenza vaccinere på et plejehjem. Sygeplejersken har glemt listen over hvem der skal vaccineres, men plejehjemmet har noteret navnene i deres kalender. Denne liste følges. Det viser sig at den ene af beboerne allerede havde modtaget vaccinen to uger tidligere.

Hvordan kunne det ske. Sygeplejersken havde glemt deres liste Hvordan kunne det ske? Sygeplejersken havde glemt deres liste. Plejehjemmets liste blev ikke dobbelttjekket … Hvad har vi lært? Egne data/liste skal altid anvendes, er den glemt må den fx indhentes telefonisk. Egen liste dobbelttjekkes med plejehjemmets ….. Hvad skal ændres, og hvordan følger vi op? Der må ikke vaccineres ud fra andres lister. Dokumentation, både lægepraksis og plejehjem dokumenterer når vaccinen er givet …

Hvilke rettigheder har rapportør eller den der har lavet den utilsigtede hændelse?

Rapporteringssystemet er ikke sanktionerende Personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af rapporteringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. jf. Sundhedslovens § 201

På grundlag af rapporteringer foretaget i medfør af sundhedsloven til rapporteringssystemet (den centrale database) kan Patientombuddet ikke indbringe sager for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn eller selv behandle klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV. Sundhedspersoner er ikke beskyttet mod sanktioner, der iværksættes på andet grundlag end rapporteringssystemet. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134522

Hvad betyder det for os når vi laver utilsigtede hændelser?

Sygeplejerskernes bekymring for at begå fejl Bettina Carlsen 07. oktober 2010 www.dsr.dk/analyse > hver anden sygeplejerske oplever bekymring for at begå fejl i deres arbejde 2 ud af 3 < 29 år er bekymrede for at begå fejl 7 ud af 10 oplever bekymring for at begå fejl, når de bliver forstyrret i deres arbejde 2 ud af 3 oplever bekymring for at begå fejl, når der er travlt på arbejdspladsen 8 ud af 10 sygeplejersker føler, at de kan få opbakning fra ledelsen og deres kollegaer, hvis de kommer ud for at begå fejl

The first and second victim

Sikkerhedskultur åbenhed accept men stadig straf skyldfølelse usikkerhed manglende kollegial opbakning

Hvad kan der gøres? sikre en ”blame-free” kultur uddannelse i forebyggelse af fejl uddannelse i hvad man skal gøre, når man laver en fejl sikre at man lære af fejl sikre at der er procedurer for håndtering af personale

TR´s rolle i forhold til utilsigtede hændelser?

Fyringsrunde på Frederiksberg Hospital Frederiksberg Hospital mangler 70 millioner kroner, og bliver derfor nødt til at dele fyresedler ud. Frederiksberg Hospital skal fyre 70 medarbejdere. Det fremgår af en orientering til politikerne i forretningsudvalget i Region Hovedstaden. De blev i dag indkaldt til et ekstraordinært møde, hvor der skulle kigges på hospitalernes anstrengte økonomi i hovedstadsområdet. Mødet blev holdt, efter at Herlev Hospital har bebudet, at man i morgen vil meddele 154 medarbejdere, at de bliver fyret, så hospitalet kan lukke et hul på knap 200 millioner kroner. Fyringerne på Frederiksberg ses som værende nødvendige, fordi der er opstået et budgetpres på knap 70 millioner kroner. Presset er kommet som følge af et underskud i 2009, men også på grund af yderligere effektiviseringskrav fra regionen. Men spareplanerne på Frederiksberg Hospital kommer til at gå ud over patienterne. Kvaliteten og servicen vil nemlig blive forringet. "I forvejen er alle afdelinger hårdt pressede, så det er klart, at det hér vil give nogle problemer. Vi vil slet ikke kunne opretholde kvaliteten, og der vil komme flere utilsigtede hændelser," forudser fællestillidsmand for sygeplejerskerne Pia Illum til Berlingske.dk.

Nødråb fra skadestues ansatte bremset 13. jul. 2011 03.33 Indland Sygeplejersker på Herlev Hospital oplevede at få mundkurv på af afdelingsledelsen, da de i februar slog alarm over, at flere patienter ikke blev behandlet i tide på skadestuen. Det skriver Berlingske. Sygeplejerskerne indberettede flere såkaldte utilsigtede hændelser til regionen og til hospitalets sikkerhedsansvarlige, blandt andet fordi de måtte vente for længe på læger fra andre afdelinger, der skulle tilse akut syge patienter på skadestuen. Men nødråbet fra sygeplejerskerne blev ikke taget godt imod fra ledelsen, skriver Berlingske. Et skred Således skrev afdelingsledelsen til personalet, at der var "sket et skred" i indberetningerne, og at "det var uacceptabelt at misbruge et patientsikkerhedssystem til til at skyde med skarpt på kolleger". Det var altså ledelsen opfattelse, at sygeplejerskerne misbrugte systemet til at klage over deres kolleger i stedet for at indberette fejl i patientbehandlingen. Sygeplejerskerne opfattede meldingen som en regulær mundkurv fra ledelsens side. Advarer Dansk Sygeplejeråd (DSR), der sidder i bestyrelsen i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, advarer mod, at der lægges låg på indberetningerne. - Når medarbejdere gør det her, er det et råb om hjælp, fordi de godt kan se, at der er noget, som burde være gået anderledes, hurtigere og bedre, siger DSR-formand Grete Christensen. - Det er udløst af en reel bekymring for patienternes situation og en faglig, professionel stolthed, siger hun til Berlingske. Burde være behandlet på møde Ledelsen på Herlev Hospital siger, at sagen burde være taget op på et møde. - Vi opfordrer faktisk folk til at bruge systemet. Så hvis de opfatter brevet som en mundkurv, er det en overfortolkning, siger Finn Rønholt, vicedirektør på Herlev Hospital. Han erkender, at det "formuleringsmæssigt og kommunikativt kunne være gjort smartere".

Hvem har ansvaret? Sikkerhedskultur er et ledelsesmæssigt ansvar - men alle medarbejdere har pligt til at deltage aktivt de faglige organisationer har et medansvar

Håndtering af personale der har begået fejl: Psykologisk debriefing Taktisk debriefing Konkret handlingsplan Arbejdsskade Konkret tilbud om psykologhjælp

Kollegernes opgaver • Tag kontakt til kollegaen næste dag og hør, hvordan det går. Informer evt. om patientens tilstand. Det er vigtigt med åbenheden, for virkeligheden er nemmere at forholde sig til end egne fantasier. • Råd kollegaen til at genoptage hverdagen så hurtigt som muligt. • Vær til rådighed for din kollega, hvis der er brug for at tale om hændelsen. Giv evt. dit telefonnummer. • Hjælp kollegaen med at genoptage hverdagen. Tilbyd evt. at være til stede ved opgaveløsningen, hvis det ønskes.

Gruppearbejde: Hver gruppe diskuterer, hvordan I ser jeres rolle som tillidsrepræsentant i forhold til medarbejdere der er involveret i en utilsigtet hændelse. Det kan være en utilsigtet hændelse rapporteret af dem selv, af andre eller af patienter eller pårørende.