Audit om hypotermibehandling Afdeling VITA, OUH Intensiv afdeling for hjerte lunge og kar kirurgi, samt kardiologiske patienter. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA Auditgruppen Denne audit er lavet som en del af en opgave på kursus for kvalitetsnøglepersoner, og gruppen har derfor kun bestået af klinisk specialist Mia Madsen. Har brugt kvalitetskoordinator Birgitte Hansen som ressourceperson. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA Auditmateriale Audit materialet er udtrukket fra PDM (patient data management), som anvendes i afdelingen. PDM er et dokumentationsredskab, som indeholder alle data angående overvågning af patienten, desuden er det muligt at lægge manuelle data ind, som efterfølgende kan vurderes. Jeg har valgt PDM fordi det er sygeplejerskernes dokumentationsredskab. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA Hvad vil jeg se på? Undersøge om vi følger den i afdelingen gældende instruks for hypotermibehandling af hjertestop patienter. Instruksen skal revideres, og en audit vil danne et godt grundlag for, om der er implicitte områder der mangler at blive skrevet ind i instruksen, ligesom det vil belyse om de eksplicitte områder følges. En del af personalet udtrykker desuden en del problemer i forhold til kølemaskinen, som anvendes i afdelingen, den køler ikke ordentligt. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA Problemformulering Vil undersøge om vi følger instruksen. Dvs. en eksplicit audit. Vil undersøge om der er implicitte områder i forhold til hypotermibehandling, som bør konverteres til eksplicitte opgaver. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Nøglefaktorer vi ønsker at se på: I denne audit er nøglefaktorerne fundet i afdelingens instruks, som indeholder det kvalitets niveau, som vi ønsker at opretholde. Desuden har jeg også fundet nogle områder, som vi i afdelingen gerne vil have forbedret, men som ikke direkte står i instruksen, eksempelvis beskriver en del kolleger det som et problem at de ikke synes kølemaskinen virker optimalt, den køler ikke godt nok, derfor har jeg forsøgt blandt andet, at måle på det også. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA Dataindsamling Data er taget fra logbøgerne som knytter sig til kølemaskinerne. Der var data fra 11 patienter. Med udgangspunkt i instruksen, samt hvad der for mange betragtes som implicitte opgaver hos disse patienter, formulerede jeg ja/nej spørgsmål. 14 spørgsmål skulle besvares. Spørgsmålene kan deles i følgende grupper, temperatur, medicin, ernæring, respiration, og cerebralt. Data blev fundet via remote view i PDM. Det tog ca. 2 timer at udfylde skemaet. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA Materialegennemgang Jeg vil i det følgende gennemgå materialet, spørgsmål for spørgsmål. Således at der bliver tale om en kombineret materialegennemgang, samt en analyse og fortolkning. Samtidigt vil jeg knytte kommentarer til, hvorfor området er væsentligt, for at udenforstående kan forholde sig til det. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA Materiale gennemgang Temperaturområdet Hypotermibehandling efter hjertestop har været praktiseret herhjemme siden 2004. Tidlig hypotermibehandling bedrer det neurologiske outcome markant (15-20%) hos patienter med hjertestop. Det er dog væsentligt at kølingen sker hurtigt efter hjertestoppet, for at undgå reperfussionsskader. Patienten skal være kølet 12 – 24 timer. Ligeledes reduceres mortaliteten (15-20%) Desuden er det væsentligt at opvarmningen ikke sker for hurtigt, mest af hensyn til patientens hæmodynak. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er tiden for start af køling med kølemaskine registreret i hændelser? Ja: 8 Nej: 3 Dette fremgår ikke af instruksen, men det betragtes hos de fleste som implicit, (adspurgt 10 erfarne sygeplejersker, som alle mente at tiden skulle registreres i PDM). Man kan overveje om dette parameter skal ind i instruksen, men skal også sikrer sig at det har et formål, hvad bruger vi det til? Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er tidspunkt for opnået mål temperatur på 33 grader registreret i hændelser. Ja: 7 Nej: 4 Samme bemærkninger som ovenstående Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Tid fra køling til mål tp. 33 grader, er den under 4 timer? Ja: 3 Nej: 8 Tiden for nedkøling skal ifølge instruksen normalt være 2-4 timer Det er meget vigtigt at kølingen sker forholdsvis hurtigt, det kan være svært at gennemskue om vi har været gode nok til at køle lokalt med is, samt om køling har været fortsat under transport til eks Kardiologisk laboratorium. Der kan også været andre årsager til forsinkelse, som f.eks. Shivering/skjult shivering. Desuden er der her ikke taget højde for transporttiden til OUH, mange patienter kommer fra yderpunkter i regionen, f.eks. Esbjerg, Haderslev osv. Hvis tiden fra ankomst til disse hospitaler havde være regnet med, tror jeg ikke, der var nogle som var nået 33 grader < 4 timer. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er der opstartet med zinacef inden for de første 8 timer efter indlæggelse på VITA? (antibiotika gives forebyggende, fordi hypotermi svækker immunforsvaret, hvis der er mistanke om aspiration opstartes der også med metronidazol) Ja: 11 Nej: 0 Blev positiv overrasket over at alle havde opstartet behandlingen inden for tidsgrænsen, da medicin er et område hvor der ofte beskrives fejl og mangler (fra utilsigtede hændelser). Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er der opstartet med pantoloc/nexium, inden for de første 24 timer? (der gives ulcusprofylakse da disse patienter ofte får blødningsforstyrrelser, har ofte siv blødning fra indstikssteder, mund, næse osv.) Ja: 11 Nej: 0 Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er der opstartet klexane inden for de første 24 timer? Ja: 11 Nej:0 Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er der opstartet med ernæring via sonde indenfor de første 24 timer? Ja: 11 Nej: 0 Havde forestillet mig at der ville være enkelte der ikke havde fået anlagt sonde, da det er svære at lægge sonde på en intuberet patient. Dette kan afspejle at der i afdelingen har været fokus på ernæring, og at området er velimplementeret. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Respiration er patientens PaO2 > eller = 10? Ja: 5 Nej: 6 Det var kun enkelte gasser hvor patientens paO2 var < 10, tydeligt at det også var de patienter hvor der blev givet peep. Det var desuden tydeligt, at der blev korrigeret for lav PaO2 således at patienten kun lå kort tid med PaO2<10. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er peep (positivt end expiratorisk pressure) på respiratoren 5? Ja: 3 Nej: 8 Der hvor peep ikke var 5 var den over 5, hos de fleste kunne man se, at det var for at bedre PaO2. Kan måske overveje om indstillingerne af peep skal revideres i instruksen til intervallet 5-10. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er der udført vurdering af bevidsthedsniveauet x 1 hver vagt? Ja: 4 Nej: 7 Det kan undre, at der ikke laves vurdering x 1 i hver vagt. Idet der blev lavet vurderinger hos den bedøvede patient x flere i hver vagt. Men ikke da patienten skulle vækkes og inden overflyttelse. I flere tilfælde var der kun udført vurderinger x 1 i døgnet. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Analyse og fortolkning Er pupillerne vurderet/kontrolleret x 1 i hver vagt? Ja: 2 Nej: 9 Pupillerne er vigtige i neurologiske vurdering, eventuelle cerebrale skader vil kunne ses på pupillerne. Det kan undre at der udføres bevidstheds vurdering uden samtidigt at vurdere pupillerne. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Planer for nære fremtid Vil lave supplerende audit på områderne for temperatur og neurologiske data for at se om problemet er så udtalt som først antaget. Herefter skal instruksen revideres Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Hvordan skal projektet se ud om 1-2 år Forestiller mig at en revideret instruks er implementeret. At der ved gentagen audit kun vil være små påmindelser til personalet, at instruksen er velimplementeret. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Er der noget der skal laves om? Er der noget der kan blive bedre? Det skal indskrives i instruksen at temperatur skal føres x 1 timen. Vi skal være bedre til hurtigt at få kølet patienten, også under transport. Neurologiske observationer skal udføres mere konsekvent. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA

Hvordan kan vi blive bedre? Supplerende undervisning for at forbedre de observationer og handlinger der skal udføres i forbindelse med hypotermibehandling. Gentagelse af audit hvert ½ år for at sikre implementeringen. Ved brug af samme spørgeskema. Klinisk specialist Mia Madsen 23.01.2008 Afdeling VITA