KBU-dag 261012 Anders Beich

Vigtigste slides + det vi ikke nåede Kære KBU-læger, Her følger de vigtigste slides fra i dag + Lidt om rusens fkt. hos de personlighedsforstyrrede et bud på en personlighedsguidet tilgang til disse (og andre) vanskelige patienter, som ofte giver anledning til frustration / irritation Tak for i dag / Anders B

Fire pointer Misbrug tjener et formål – det virker Lægen kan gøre en forskel (+/-) Undervurder ikke stigmatiseringspotentialet De misbrugere der ”bliver ved” er psykisk syge (major / minor psykiatri)

Forandringsprocessen IKKE PARAT

Hvad er forandring ? En proces med forskellige stadier DEN UINTERESSEREDE Ikke parat - (ikke bevidst- især følelser styrer) OSEREN Ambivalens (især tankerne styrer / fornuft dominerer / holdning ændres måske) KØBEREN Klar til overlagt handling (at gøre noget spiller tilbage på holdninger – kræver tid)

Motivationssamtale - forudsætninger Ambivalens er det normale hos klienten Rette-refleksen kendetegner rådgiveren Reaktans / forsvar / modstand er et udkomme af mødet mellem 2 personer forudsiger status quo eller forværring Tale om ændring - at formulere tanker om ændring - vi forpligtes af det vi siger / udtaler - vi finder ud af hvad vi mener, når vi udtaler det - forudsiger ændring til det bedre Konfrontation som et mål, ikke et middel !

Motivationssamtale grundlæggende beskrivelse Lade ambivalens komme til udtryk i en tvangfri atmosfære Fremkald tale om ændring Styrk patientens mestringsforventning ved at Rulle med modstanden – reflekter selektivt Lytte aktivt Udnytte empatiens potentialer Bruge patientens egen energi

Figur 1. Diagram over målgrupper i behandlingssystemet[1] [1] Amtsrådsforeningen 2005; Rounsaville m.fl. 1998

Prevalence of PD among substance abusers Rounsaville et al Prevalence of PD among substance abusers Rounsaville et al. J Nerv Ment Dis 1998;87-95

Personlighedsforstyrrelses-spektret Antisocial Narcissistisk Borderline Histrionisk Cluster B - de dramatiske Dependent Skizoid Undvigende Paranoid Pass-aggress Cluster A - de sære Cluster C - de ængstelige Tvangspræget Skizotypal

Personlighedsforstyrrelsernes parkeringsplads Paranoid Narcissistisk Dependent Passiv-aggressiv Borderline Antisocial Histrionisk Tvangspræget Undvigende Skizoid Skizotypal

Hvordan er det så lige, de drikker (rusens funktion i personligheden)

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion Skizoid Verden trænger sig på; indre pres (kedsomhed; meningsløshed) Genvinder kontrol og distance (jeg er da ligeglad) Undvigende Sociale kravsituationer: bange for at blive nedgjort ”Slukker for kontakten”; evt afreageres opstemmede følelser Dependent Selvstændighedskrav; separationsangst Angstdæmpning. Evt afreageres indestængt vrede (hvilket dog straks afmonteres/undskyldes i ædru tilstand) Histrionisk Kan ikke rumme følelsesmæssig pine Søger spænding, selskab eventyr eller acting out: ”Når I ikke elsker mig, så må jeg jo bare gå i hundene …suk (kommer I snart og redder mig?)

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion Narcissistisk Angst for (alligevel) at være en ”taber”  devaluering af selv  skam og selvdestruktiv tænkning Selvet pumpes op  gen-idealisering af selv – ”gu´ er jeg da fantastisk!” Antisocial Ubehag ved oplevelse af egen svaghed Føler styrke og får energi til acting out af vrede, aggression og hensynsløshed – ”det er kun mig selv, der tæller!” Tvangspræget Når overblik og fuldkommen kontrol trues, f.eks. hvis andre bryder normer; frustration holdes tilbage, trykket stiger Sindsroen genoprettes (men skammer sig…) Passiv-aggressiv Skuffet, misundelig, trængt, autonomi udfordret: ubeslutsomhed, umodenhed Kontrær selvbekræftelse – ”der ingen hjælp – kun til de andre”

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion Skizotypal Social signaltolkning svigter – forstår ikke andre, men tror det selv – forpint, mistænksom, selvhenførende, trist, tom, fremmedgjort Lindring af angst og affektpres. Opnåelse af distance og utilgængelighed Borderline Rædsel for frastødelse  over-intensitet venlig afhængighed veksler med fjendtlig kontrol ved tegn på at ”redder” trækker sig stærkt psykisk/kropsligt ubehag Regulerer affekt: forsøger at op- eller nedregulere. Agerer: my misery is your command (jeg har det skidt, tag dig så af mig!)

Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion Paranoid Ved den paranoides fjendtlighed bringes andre ofte i en position, hvor de bekræfter den paranoides antagelser  opnår ”sikkerhedsafstand”. Er vedholdende i at undvige andres indflydelse, og hvis det kniber  skræk for opløsning af selvet. Indestængt vrede. Jalousi. Misundelse Styrker ufølsom attitude overfor andres lidelser og benægter egne følelser og indre konflikter

Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds-forstyrrelse Dominerende træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Paranoid Mistillid, mistænksomhed Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning. Skizoid Social adskillelse. Følelsesmæssig indskrænkning Angst på grund af krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig Giv tydelige forklaringer. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret Sære tolkninger af sygdom. Angst pga krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd. Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds-forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Antisocial Ligegyldighed overfor andres rettigheder Vrede. Krævementa-litet maskerer frygt Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikke-straffende facon. Sæt klare grænser Borderline Ustabilitet i mellem-menneskelige relationer, selv-billede og affekt. Udtalt impulsivitet Skræmmende fantasier om sygdom Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selv-destruktive handlinger. Idealisering og devaluering af lægen Undgå overdreven familiaritet. Skemalæg konsultationer. Giv klare lægmandsforklaringer. Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog Histrionisk Udtalt opmærksom-hedssøgende adfærd. Emotionaliserende Oplevet trussel mod tiltræknings-evne og selvværd Overdramatise-rende, opmærk-somhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering Vis professionel omsorg for følelser. Lægt vægt på objektive elementer Narcissistisk Grandiøsitet Behov for beundring. Mangler empati Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen Krævende holdning præget af oplevet berettigelse. Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen Anerkend bekymring/klager. Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmål Kanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Ængstelig-undvigende Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse Letvakt følelse af utilstrække-lighed, lavt selvværd Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer Dependent Ekstraordinært behov for omsorg. Underdanig og klyngende adfærd Frygt for at blive forladt. Hjælpeløshed Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg. Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed. Træk på andre, der kan støtte paienten. Undgå at afvise patienten Tvangspræget Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser Frygt for at slippe kontrol. Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer. Vrede over forstyrrelse af rutiner Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse. Giv udførlige forklaringer. Lad være at betone usikkerheds-momenter. Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011