Donorterapi

Forfattere Karsten Bülow, overlæge Odense Universitetshospital Karen-Lise Welling, overlæge Rigshospitalet Pernille Haure, overlæge Aalborg Universitetshospital Rikke Helsted, overlæge Gentofte Hospital Inge Severinsen, overlæge Aarhus Universitetshospital Niels Juul, overlæge Aarhus Universitetshospital Forfattere til den oprindelige rekommandation Ansvarlige for revisionen 2012

Formål med rekommandationen At standardisere og forbedre organdonorterapi i Danmark med henblik på at øge antallet af optimalt egnede organer til transplantation Modelfoto

Baggrund for rekommandationen Behov for at samle diverse vejledninger til en national rekommandation Ensretning af behandlingen De fleste organdonorer kommer fra neurointensiv afdelinger, men 20-30% er fra øvrige intensivafdelinger. Næsten uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i donation 70-80 organdonationer/år i DK

Har været i høring hos: Dansk Neurokirurgisk Selskab Dansk Transplantations Selskab Godkendt af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) Trådte i kraft d. 11.11.2010 Revidereret oktober 2012 ved DASAIM’s neuroanæstesiudvalg

Evidens Kun få kontrollerede, randomiserede studier på området Evidensniveauet er lavt Andre nationale vejledninger er derfor også inddraget

Hvorfor er det så svært ? Ustabil, dynamisk klinik Uvant patofysiologi Ringe rutine Modelfoto

Består af 4 dele Selve rekommandationen med bl.a.: Gennemgang af patofysiologien Monitorering Grundig baggrund for behandlingen af de enkelte organsystemer Referencer og evidensvurdering

for behandlingsstrategi (bilag 1) ACTIONCARD for behandlingsstrategi (bilag 1)

Tidslinie (bilag 2)

Blandevejledninger (bilag 3) Vægt i kg Antal U Vasopressin Antal ml Vasopressin á 20 U/ml Blandes med antal ml NaCl 20 12 0,6 100 30 18 0,9 40 24 1,2 99 50 1,5 60 36 1,8 98 70 42 2,1 80 48 2,4 90 54 2,7 97 3,0 110 66 3,3 Vasopressin Esmolol Dosis esmolol (mg) Mængde esmolol (ml) Vægt 0,1 /kg mg/kg 0,1 mg/kg 0,5 mg/kg 50 5 25 0,5 2,5 60 6 30 0,6 3,0 70 7 35 0,7 3,5 80 8 40 ,8 4,0 90 9 45 0,9 4,5 100 10 1,0 5,0 110 11 55 1,1 5,5 120 12 1,2 6,0

Mål med donorterapi Opretholde normal fysiologisk status, specielt med focus på hæmodynamik, lungefunktion, væske- og elektrolytstatus Undgå først og fremmest hypoxi og hypotension Kendskab til donorfysiologi er en forudsætning for professionel donorbehandling!

Hyppighed af patofysiologiske ændringer Hypotension 81-97 % Diabetes insipidus 46-78 % DIC 29-55 % Arytmi 25-32 % Lungeødem 13-18 % Hypotermi Stort set uundgåelig uden intervention Smith M. Physiologic changes during brain stem death - lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant 2004; 23 (suppl. 9): s 217-22. Salim A et al. Complications of brain death: Frequency and impact on organ retrieval. Am Surg. 2006; 72: 377-81.

Hjernedød skyldes cerebral herniering gennem foramen magnum som følge af forhøjet intrakranielt tryk Efterhånden som ICP stiger, progredierer hjernestammeiskæmien oppefra og ned

↑ BT (Cushing reflex) Sinus bradykardi Voldsomt ↑ BT og puls (’autonom storm’) Kompromitteret flow i endeorganerne (kardiel iskæmi og ve. sidig inkomp. → evt. lungeødem) → Hypotension I et forsøg på at opretholde cerebralt perfusionstryk → Midthjerneiskæmi → parasympatisk aktivering → Yderligere iskæmi i det cardiovaskulære center i medulla oblongata → sympatisk stimulation og tab af baroreceptorreflexer → Den vasokontraktoriske effekt af den autonome storm → Efterfølgende tab af sympaticustonus samt ↓ CO, ↓ kardiel kontraktilitet og evt. diabetes insipidus

Mål for kredsløb MAP > 65 mmHg (evt. højere, hvis eksisterende hypertension) ScVO2 > 70 % Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002; 106:836-841. Evidensniveau IV Hæmatokrit > 0,30 eller hæmoglobin > 6 mmol/l Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensniveau IV CVP 6-10 mmHg

Bradykardi Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP: Isoprenalin Konferér med Tx-koordinator (atropin virker ikke på denerveret hjerte)

Hjertestop Modelfoto Behandling bør som udgangspunkt initieres ved hjertestop hos potentielle organdonorer Beslutningen om behandling ved hjertestop bør i videst muligt omfang være diskuteret med de pårørende og personalet

Sympatisk/autonom storm Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mmHg eller MAP > 90 mmHg Audibert G. et al. Transplantation 2006,Vol 82:1031-36. Evidensniveau III-IV. Shemie S. et al. CMAJ march 14, 2006, 174(6), 13-30. Evidensniveau IV Esmolol (Brevibloc) Bolus 100-500 μg/kg fulgt af 50-300 mikrog/kg/min. Alternativt: Labetalol 5-20 mg/bolus givet med 10-20 min. mellemrum Nitroprussid 0,5-5,0 μg/kg/min Remifentanil infusion

Hypotension Væske til normovolæmi Vasopressor Isotone krystalloider (NaCl og/eller Ringer’s Acetat/ -Lactat). Ved høj se-Na: isoton glucose og vand i sonden Kolloider: Human albumin 5% Blodprodukter: Leucocytfiltreret blod Såvidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA-bestemmelse Noradrenalin eller dopamin Ved Noradrenalindosis > 0,10 μg/kg/min eller dopamindosis > 10 μg/kg/min kan tillægges Vasopressin 1 U i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 U/t Chen JM et al: Circulation 1999; 100 (suppl II): II-244-6, Hunt SA et al: Crit Care Med 1996; 24: 1599-601

Dobutamin, dopamin eller adrenalin Evt. EKKO vejledt 3. Inotropi 4. EF < 0,40-0,45 Dobutamin, dopamin eller adrenalin Evt. EKKO vejledt EKKO lige efter inkarcerationen ofte abnorm Gentages efter optimering mhp. egnethed til hjertetransplantation - ved kardiologisk speciallæge Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106:836-841. Evidensniveau IV Cardiac output monitorering efter lokale retningslinier overvejes Ikke evidens for, at PA-kateter er bedre end andre former for CO monitorering Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensnivea IV

Lunger Massiv sympaticusstimulation → pulmonal vasokonstriktion Udtalt inflammatorisk respons og deraf følgende pulmonal kapillær lækage Samtidig stor væskeindgift, fordi man ønsker at holde donor kredsløbsstabil på mindst mulig mængde inotropi/vasopressor → risiko for volumen overload i lungerne Samtidig kan ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, ARDS, traumer, multiple blodtransfusioner Derfor ofte behov for højt PEEP og FIO2

Lunger Normoventilation og pH 7,35-7,45 PaO2 > 12 kPa og SAT > 95 % Tracheal sugning PEEP > 5 cm H2O Vending hver 2. time Evt. bronkoskopi og BAL Hovedgærdet eleveret 30° Rekruttering efter afdelingens retningslinjer og efter apnøetest

Lungedonorer endvidere: PaO2 > 13 kPa med: PEEP 5 cm H2O og FIO2 < 0,40 Aggressiv indsats med specielt sugning og rekruttering Antibiotikaprofylakse (efter samråd med Tx-koord.) Normohydrering (undgå overhydrering) TV 6-8 ml/kg Peak pressure < 30 cm H2O Mascia L et al. Crit Care Med 2006;34:321-327 Adapteret fra ARDS-strategi; ikke specielt undersøgt på denne population

Hormonelle påvirkninger → Diabetes insipidus: Store diureser, hypovolemi, hyperosm., hypernatriæmi → ↓ T3 → nedsat myokardie kontraktilitet og øget anaerob metabolisme → ↓ intracellulær glucose → anaerob metabolisme og acidose. Hyperglycemi pga. øget katecholamin niveau → ↓ Cortisol → ↓ Donor stress respons → kardiovaskulær instabilitet ↓ ADH: ↓ TSH: ↓ Insulin og insulinresistens: ↓ ACTH:

Diabetes insipidus Ved stigende se-Na (> 145-150 mmol/l) Lav urin-vægtfylde (< 1004) og Diureser > 2-300 ml/t (> 4 ml/kg/t) og/eller problemer med at styre væskebehandlingen gives: Desmopressin (Minirin) 1-2 μg i.v. p.n. Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time Isoton Glucose i.v. og vand i sonden Vasopressin anvendt til kredsløbsstabilisering har ligeledes en antidiuretisk effekt

Thyreoideahormon Behandling med thyreoideahormon understøttes ikke af litteraturen Pérez-Blanco A et al. Intensive Care Med 2005;31:943-948. Evidensniveau 1B Powner DJ & Hernandez, M. Progress in Transplantation 2005;15:202-207 Dog gavnlig effekt af en hormon”pakke”, bestående af methylprednisolon, vasopressin og T3 samt T4, på såvel donors hæmodynamik som graftfunktion Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:1336-1341 Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:482-487 Ved den instabile donor kan substitution med thyroideahormon derfor overvejes. T3 virker omgående, mens T4 skal omdannes til aktivt T3

Blodsukker 5-8 mmol/l vha. actrapid Actrapidinfusion balanceres med glucoseindgift og/eller ernæring

Steroid Flere studier har vist effekt af behandling med Methylprednisolon på graftfunktionen Folette DM et al. J Heart Lung Transplant 1998;17:423-429 Kotsch K et al. Ann Surg 2008;248:1042-1050-8 Evidensniveau 1B Til alle donorer gives derfor Methylprednisolon bolus 15 mg/kg straks efter 2. hjernedødsunder- søgelse

Nyrer og elektrolytter Ofte hypernatriæmi, med meget hastigt stigende se-Na pga. diabetes insipidus (og indgift af NaCl) Hyppigt påvirket K, Phosphat og Magnesium Dominguez-Roldan JM et al. Transplant proc. 2005 jun;37(5):1987-9 Se-Na > 155 mmol/l medfører risiko for svær levergraftdysfunktion/grafttab, men dette ser ud til at kunne undgås, hvis hypernatriæmien korrigeres før organdonationen Figueres J et al. Transplantation. 1996 febr, vol 61(3):410-13 Totsuka E. et al. Liver Transpl Surg, 1999;5: 421-8. Evidensniveau III

Nyrer og elektrolytter Mål: TD 1-2 ml/kg Se-Na < 150 mmol/l Se-K 4-5 mmol/l Ioniseret calcium, se-fosfat og se-Mg i normalområdet Balanceret væsketerapi Normalt ikke diuretika Evt. isoton glucose i.v. og vand i sonden Korrektion af elektrolytter

Ernæring Enteral ernæring fortsættes, minimum 10-20 ml/t, hvis tolereret Ingen evidens herfor, men forekommer rationelt af hensyn til tarmmucosa

Termoregulation Ophæves Derfor problemer med at holde normotermi, oftest tendens til hypotermi Den kliniske hjernedødsundersøgelse forudsætter en kernetemperatur på > 35° Hypotermi er endvidere forbundet med systemiske bivirkninger som kardiel dysfunktion, arytmier og koagulopati

Termoregulation Mål: Temperatur > 35° (mål 36-37°) Regulering: Varme/(kolde) væsker Varme/(køle)tæppe m.m Paracetamol ved hypertermi, evt. kontinuerligt i.v.

Koagulopati Koagulationsforstyrrelser ses ofte. Traumatiseret og nekrotisk hjernevæv udskiller tromboplastin og kan i værste fald udløse DIC Overordnet mål er blødningskontrol Korrigeres i samråd med koagulationsspecialister eller Tx-koordinator Koagulationsstatus kontrolleres. Ved klinisk blødning tilrådes udvidet monitorering, f.eks. med thrombocyt elastografi (TEG) Ved manglende blødningskontrol overvejes factor VIIa (Novoseven) i samråd med lokale koagulationsspecialister Stein DM et al. J Am Coll Surg 2008; vol. 208: 120-124. Evidensniveau 3

Behandlingstiltag i øvrigt Al unødvendig medicin seponeres Antibiotika fortsættes Da nogle donorer kan have ret udtalte spinalreflekser, der kan virke meget foruroligende på pårørende og personale, kan det være relevant at anvende relaksantia efter 2. hjernedødsundersøgelse Ved tvivl konfereres med Tx-koordinator

Monitorering Alle potentielle organdonorer udstyres med: Skopovervågning 3-løbet CVK Hvis ikke allerede anlagt, skal det anlægges i højre v. jugularis interna. Allerede anlagt CVK bibeholdes Minimum 2 gode venflons, hvis muligt Perifer oxygen saturationsmåler Arteriekanyle (beliggenhed underordnet) KAD Central temperatur måling Kontrol af gastal, syre-basestatus, elektrolytter og BS hver time Kontrol af koagulationstal og nyretal hver 4. time

Børn Fra 2004 til 2011 har der gennemsnitligt været 4 pædiatriske organdonorer årligt (range 2-5) i alderen 1-17 år. Af de 23 donorer i perioden har kun 3 været under 3 år, resten over 10 år Det anbefales, at man behandler den pædiatriske donor efter de samme principper som den voksne organdonor, dog under hensyntagen til aldersrelaterede fysiologiske forhold For at stille hjernedødsdiagnosen hos børn under 1 år kræves der opløbs angiografi

Hjælp til donation Ring til transplantationscentret Faglig støtte til organdonation: Alle intensivafdelinger kan benytte et korps af erfarne og trænede læger og sygeplejersker til at løse opgaverne omkring organdonation (via Tx-centrene) Rekommandationen - Behandling af voksne organdonorer på DASAIM’s hjemmeside www.dasaim.dk Dansk Center for Organdonations hjemmeside med Rekommandationen, vejledninger, lovtekster og lign. www.organdonation.dk

Donorterapi Præsentationen er udarbejdet af Overlæge Pernille Haure Neurointensivt afsnit, NOTIA Aalborg Universitetshospital Rev. dec. 2013 i samarbejde med Lone Bøgh, udviklingssygeplejerske Dansk Center for Organdonation 40 40