Donorterapi 2016.

Præsentationer af emnet: "Donorterapi 2016."— Præsentationens transcript:

1 Donorterapi 2016

2 Revisionen 2015 foretaget af
Overlæge Karen-Lise Welling, Rigshospitalet Overlæge Pernille Haure, Aalborg Universitetshospital Overlæge Karsten Bülow, Odense Universitetshospital Forfattere til den oprindelige rekommandation 2010 var desuden: Overlæge Rikke Helsted, Gentofte hospital, Inge Severinsen samt overlæge Niels Juul, Aarhus Universitetshospital

3 Formål med rekommandationen
At standardisere og forbedre behandling af organdonorer i Danmark med henblik på at øge antallet af optimalt egnede organer til transplantation Modelfoto

4 Baggrund for rekommandationen
Ensretning af behandling De fleste organdonorer kommer fra neurointensive afdelinger % er fra andre intensivafdelinger. Uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i et donationsforløb 70-87 organdonationer/år i DK

5 Bag den reviderede rekommandation står i 2015 3 videnskabelige selskaber
Revisionen er tilsendt og godkendt af bestyrelsen i 3 videnskabelige selskaber Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Dansk Transplantations Selskab Dansk Neurokirurgisk Selskab Rekommandationen trådte i kraft i 2010, revideret 1. gang i 2012 og nu igen i 2015 5

6 1. Rekommandationen Reviderede Rekommandation består af 4 dele: Actioncard Flowchart/tidslinje Blandevejledninger

7 1. Rekommandationen OPBYGNING Gennemgang af patofysiologien Monitorering Baggrund for behandlingen af de enkelte organsystemer Referencer og evidensvurdering

8 2. Actioncard Forsiden 8

9 Bagsiden 9

10 Mål med donorterapi Opretholde normal fysiologisk status, specielt med fokus på kredsløb, lungefunktion, væske- og elektrolytstatus Optimere organer: Undgå hypoxi og hypotension – der kan dog være delvis ”modstridende interesser” organerne imellem Kendskab til donorfysiologi er en forudsætning for professionel donorbehandling!

11 Evidens Få kontrollerede, randomiserede studier på området
Evidensniveauet er ofte lavt Andre nationale vejledninger Consensus rapporter

12 Hvorfor er det så svært ? Ustabil, dynamisk klinik Uvant patofysiologi
Ringe rutine Modelfoto

13 Husk! Næsten uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i Identifikation af donor Behandling af en potentiel donor Evt. donoroperation

14 Hyppighed af patofysiologiske ændringer
Incidence of Pathophysiologic Changes After Brain Stem Death Hypotension % Diabetes insipidus 65% DIC % Cardiac arrhythmias 25% Pulmonary edema 18% Metabolic acidosis 11% Smith M. Physiologic changes during brain stem death - lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant 2004; 23 (suppl. 9): s Salim A et al. Complications of brain death: Frequency and impact on organ retrieval. Am Surg. 2006; 72:

15 Hjernedød skyldes cerebral herniering gennem foramen magnum som følge af forhøjet intrakranielt tryk Efterhånden som ICP stiger, progredierer hjernestamme iskæmien oppefra og ned

16 Kardiovaskuær donor patofysiologi
Hypertension Hypotension Progressiv rostral- til caudal iskæmi i medulla Sympatisk udladning for at opretholde CPP Vasodilatation Myocyt nekrose koncentreret i LV myokardium Iskæmi på EKG Lavt katekolaminspejl – tab af Kardiel stimulation Deaktivering af sympatisk nervesystem NEJM 2004;351:2730-9

17 Konsekvens af donor patofysiologien
I et forsøg på at opretholde cerebralt perfusionstryk → Midthjerneiskæmi → parasympatisk aktivering → Yderligere iskæmi i det cardiovaskulære center i medulla oblongata → sympatisk stimulation og tab af baroreceptorreflexer → Den vasokontraktoriske effekt af den autonome storm → Efterfølgende tab af sympaticustonus samt ↓ CO, ↓ kardiel kontraktilitet og evt. diabetes insipidus ↑ BT (Cushing reflex) Sinus bradykardi Voldsomt ↑ BT og puls (’autonom storm’) Kompromitteret flow i endeorganerne (kardiel iskæmi og ve. sidig inkomp. → evt. lungeødem) → Hypotension 17

18 Donorpleje Systematisk tilgang - algoritmer
Hypertension Hypotension Donor guidelines Kredsløb, anæmi BS kontrol Ventilation Koagulation Polyuri, Na kontrol Temperatur Endokrinologi 18

19 Mål for kredsløb MAP > 60 mm Hg (60-70 mm Hg)
(evt. højere, hvis eksisterende hypertension) ScVO2 > 70 % Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002; 106: Evidensniveau IV Sundhedsstyrelsen guidelines, oftest Hgb > 4,3 mmol/l Serielle SATcvO2 målinger samt CVP 6-10 mm Hg Kotloff RM. Crit Care Med 2015;43:

20 Bradykardi Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP: IIsoprenalin
(Atropin virker ikke på denerveret hjerte)

21 Hjertestop Modelfoto Behandling bør som udgangspunkt initieres ved hjertestop hos potentielle organdonorer Beslutningen om behandling ved hjertestop bør i videst muligt omfang være diskuteret med de pårørende og personale

22 Sympatisk/autonom storm Hypertension
Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mm Hg eller MAP > 90 mm Hg Audibert G. et al. Transplantation 2006,Vol 82: Evidensniveau III-IV. Shemie S. et al. CMAJ march 14, 2006, 174(6), Evidensniveau IV Esmolol (Brevibloc) Bolus μg/kg fulgt af mikrog/kg/min. Alternativt: Labetalol 5-20 mg/bolus givet med min. mellemrum Nitroprussid 0,5-5,0 μg/kg/min Remifentanil infusion

23 Hypotension Væske til normovolæmi Vasopressor
Krystalloid (NaCl og/eller Ringer’s væsker) Ved P-Na > 145 mmol/l: Vand i sonden og 5% glucose i.v. Syntetisk kolloid anbefales ikke Blodprodukter: Leucocytfiltreret blod Såvidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA-bestemmelse Noradrenalin eller dopamin Ved Noradrenalindosis > 0,10 μg/kg/min eller dopamindosis > 10 μg/kg/min kan tillægges Vasopressin 1 U i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 U/t Chen JM et al: Circulation 1999; 100 (suppl II): II-244-6, Hunt SA et al: Crit Care Med 1996; 24: Kotloff RM et al. Crit Care Med 2015;43:

24 Dobutamin, dopamin eller adrenalin Evt. EKKO vejledt
3. Inotropi 4. EF < 0,40-0,45 Dobutamin, dopamin eller adrenalin Evt. EKKO vejledt EKKO lige efter inkarcerationen ofte abnorm Gentages efter optimering mhp. egnethed til hjertetransplantation - ved kardiologisk speciallæge Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106: Evidensniveau IV Cardiac output monitorering efter lokale retningslinier overvejes Ikke evidens for, at PA-kateter er bedre end andre former for CO monitorering Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: Evidensniveau IV

25 Lunger Massiv sympaticusstimulation → pulmonal vasokonstriktion
Udtalt inflammatorisk respons og deraf følgende pulmonal kapillær lækage Samtidig stor væskeindgift, fordi man ønsker at holde donor kredsløbsstabil på mindst mulig mængde inotropi/vasopressor → risiko for volumen overload i lungerne Samtidig kan ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, ARDS, traumer, multiple blodtransfusioner Derfor ofte behov for højt PEEP og FIO2

26 Lunger Normoventilation og pH 7,35-7,45
PaO2 > 12 kPa og SAT > 95 % med lavest mulige FiO2 PEEP > 5 cm H2O Vending hver 2. time VAP profylakse med hovedgærdet eleveret 30° og sufficient cuff tryk Rekruttering efter afdelingens retningslinjer og efter apnøetest Bronchialt toilette (sugning, evt bronchoscopi)

27 Lungedonorer endvidere:
PaO2 / FiO2 PaO2 > 300 mm Hg ved PEEP 5 cm H2O og FIO2 1,0 Aggressiv indsats med specielt sugning og rekruttering Antibiotikaprofylakse (efter samråd med Tx-koord.) Normohydrering (undgå overhydrering) TV 6-8 ml/kg Peak pressure < 30 cm H2O Mascia L et al. Crit Care Med 2006;34: Adapteret fra ARDS-strategi; ikke specielt undersøgt på denne population

28 Hormonelle påvirkninger
↓ ADH: ↓ TSH: ↓ Insulin og insulinresistens: ↓ ACTH: → Diabetes insipidus: Store diureser, hypovolemi, hyperosm., hypernatriæmi → ↓ T3 → nedsat myokardie kontraktilitet og øget anaerob metabolisme → ↓ intracellulær glucose → anaerob metabolisme og acidose. Hyperglycæmi pga. øget katekolamin niveau → ↓ Cortisol → ↓ Donor stress respons → kardiovaskulær instabilitet

29 Diabetes insipidus Ved stigende P-Na (> 145-150 mmol/l)
Lav urin-vægtfylde (< 1,005) og U-Na < 20 mmol/l urin Diureser > ml/t (> 4 ml/kg/t) og/eller problemer med at styre væskebehandlingen gives: Desmopressin (Minirin) 1-2 mikrogram i.v. p.n. Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time. Alternativ nasal spray mikrogram eller smelt tablet mikroggram Vand i sonden og/eller 5% glucose i.v. Vasopressin anvendt til kredsløbsstabilisering har ligeledes en antidiuretisk effekt

30 Thyreoideahormon Behandling med thyreoideahormon understøttes ikke af litteraturen Pérez-Blanco A et al. Intensive Care Med 2005;31: Evidensniveau 1B Powner DJ & Hernandez, M. Progress in Transplantation 2005;15: Dog gavnlig effekt af en hormon”pakke”, bestående af methylprednisolon, vasopressin og T3 samt T4, på såvel donors hæmodynamik som graftfunktion Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75: Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75: Ved den instabile donor kan substitution med thyroideahormon derfor overvejes T3 virker omgående, mens T4 skal omdannes til aktivt T3

31 Blodsukker 6-8 mmol/l – med hurtigvirkende humant insulin
Insulininfusion balanceres med glucose indgift og/eller ernæring

32 Steroid Flere studier har vist effekt af behandling med Methylprednisolon på graftfunktionen Folette DM et al. J Heart Lung Transplant 1998;17: Kotsch K et al. Ann Surg 2008;248: Evidensniveau 1B Corticone studiet Til alle donorer gives derfor Methylprednisolon bolus 15 mg/kg straks efter 2. hjernedødsunder- søgelse

33 Nyrer og elektrolytter
Ofte hypernatriæmi, med meget hastigt stigende se-Na pga. diabetes insipidus (og indgift af NaCl) Hyppigt påvirket P-K, P-PO4 og P-Mg Dominguez-Roldan JM et al. Transplant proc jun;37(5):1987-9 P-Na > 155 mmol/l medfører risiko for levergraftdysfunktion/grafttab, men det ser ud til at kunne undgås, hvis hypernatriæmien korrigeres før organdonationen Figueres J et al. Transplantation febr, vol 61(3):410-13 Totsuka E. et al. Liver Transpl Surg, 1999;5: Evidensniveau III

34 Nyrer og elektrolytter
Mål: TD 1-2 ml/kg Na < 145 mmol/l K 4-5 mmol/l Ioniseret Ca, PO4 og Mg i normalområdet Balanceret væsketerapi Normalt ikke diuretika Na>150 mmol/l - vand i sonden og/eller 5% glucose i.v. Korrektion af elektrolytter

35 Ernæring Enteral ernæring fortsættes, minimum ml/t, hvis tolereret Ingen evidens herfor, men forekommer rationelt af hensyn til tarmmucosa Bevarelse af levers glycogen depot kan være af betydning for levergraftfunktion under iskæmi Kotloff RM et al , 2015

36 Termoregulation Ophæves
Derfor problemer med at holde normotermi, oftest tendens til hypotermi Den kliniske hjernedødsundersøgelse forudsætter en kernetemperatur på > 35°C Hypotermi er forbundet med systemiske bivirkninger som kardiel dysfunktion, arytmier og koagulopati, men mild hypotermi reducerer nyregraft funktionsforstyrrelser Hypertermi behandles til normotermi Niemann et al, NEJM, 2015

37 Termoregulation Mål: Temperatur > 35° C Normotermi = 36-37,5 ° C
Regulering: Kolde (varme) væsker Køle (-varme) maskine Antipyretika (Paracetamol)

38 Koagulopati Koagulationsforstyrrelser ses ofte
Traumatiseret og nekrotisk hjernevæv udskiller tromboplastin og kan udløse DIC Overordnet mål er blødningskontrol Koagulationsstatus kontrolleres. Ved klinisk blødning tilrådes udvidet monitorering, f.eks. med thrombocyt elastografi (TEG) og kontakt til lokal koagulationsspecialist Stein DM et al. J Am Coll Surg 2008; vol. 208: Evidensniveau 3

39 Behandlingstiltag i øvrigt
Al unødvendig medicin seponeres Antibiotika fortsættes Da nogle donorer kan have ret udtalte spinalreflekser, der kan virke meget foruroligende på pårørende og personale, kan det være relevant at anvende relaksantia efter 2. hjernedødsundersøgelse Ved tvivl konfereres med Tx-koordinator

40 Monitorering Alle potentielle organdonorer udstyres med:
Skopovervågning 3-løbet CVK Hvis ikke allerede anlagt skal det anlægges i højre v. jugularis interna. Allerede anlagt CVK bibeholdes Minimum 2 gode perifere venekatetre, hvis muligt Perifer oxygen saturationsmåler Arteriekanyle (beliggenhed underordnet) Kateter a demèure Central temperatur måling (f.eks. blære, rectum) Kontrol af syre-basestatus, elektrolytter og BS hver time Kontrol af koagulationstal og nyretal hver 4. time

41 Børn Fra 2004 til 2014 har der gennemsnitligt været 2,3 pædiatriske organdonorer årligt (range 2-5) i alderen 1-17 år. Af de 30 donorer i perioden har kun 4 været under 3 år, 4 har været 4-9 år, resten over 10 år Det anbefales, at man behandler den pædiatriske donor efter de samme principper som den voksne organdonor, dog under hensyntagen til aldersrelaterede fysiologiske forhold For at stille hjernedødsdiagnosen hos børn under 1 år kræves der opløbs angiografi

42 Hjælp til donation Ring til transplantationscentret
Faglig støtte til organdonation: Alle intensivafdelinger kan benytte et korps af erfarne og trænede læger og sygeplejersker til at løse opgaverne omkring organdonation (via Tx-centrene) Dansk Center for Organdonations hjemmeside med Rekommandationen, vejledninger, lovtekster og lign.

43 Donorterapi Præsentationen er udarbejdet af Overlæge Pernille Haure
Neurointensivt afsnit, Aalborg Universitetshospital og revideret i 2015 af overlæge, Ph.D. Karen-Lise Welling, Neurointensivt afsnit 2093, Rigshospitalet i samarbejde med Lone Bøgh, udviklingssygeplejerske Dansk Center for Organdonation 43 43