Sikker mundtlig kommunikation 1

Disposition Kommunikation under pres Problematisk kommunikation Strategier Struktureret kommunikation Entydig sprogbrug Brug af navne, white board og øjenkontakt Redskaber: ISBAR Tjek-svar Feedback 2

AK-behandling En patient i AK-behandling med Marevan udvikler massiv tarmblødning. INR blev målt til 5,9 (normalt skulle INR for denne patient ligge mellem 2,5 og 3,5). Sygeplejersken videregav mundtligt resultatet, som lægen imidlertid opfattede som 3,9. Han ordinerede pause med Marevan i tre dage; herefter vanlig dosis. Sygeplejersken forklarede dette til patienten, som ikke helt forstod, hvad hun mente. Patienten fortsatte derfor med vanlig dosis. Som følge af disse misforståelser medførte det overdosering med Marevan. Hvor svigter kommunikationen i dette forløb? Hvad kan der gøres for at forebygge svigt? Evt. ”sit and talk” to og to med sidemanden.

17-04-05 Kommunikation… …er en proces for informationsudveksling mellem mennesker. Formålet er, at modtageren forstår, hvad afsenderen mener …sikrer teamsamarbejdet 4 4

Kommunikation under pres 17-04-05 Kommunikation under pres Forholdet mellem relationer og indhold ændres, fx Indhold Indhold  Relationer Dette slide viser, hvad der sker, når vi bliver travle, udfordrede fagligt eller stressede. Figuren viser, at fra at kunne fokusere på indholdet af kommunikationen i rolige omgivelser, kan man komme til at fokusere mere på relationer, når man har vanskeligere ved at overskue en opgave. (NB! Ikke alle mennesker fokuserer mere på relationer end på indhold, når de kommer under pres. Men mange gør. ) Eksempel: Anæstesilægen, der bliver kaldt som bagvagt til en hektisk situation, og for at markere, at nu kommer teamlederen, der nok skal klare ærterne, sparker døren op til stuen med ordene: ”Hvad så, bitches – skal vi aldrig hjem?”. Denne sætning falder i god jord, i rolige situationer, da man her sagtens kan klare, at bagvagten joker eller kommer med let provokerende kommentarer, for at lette stemningen. Den samme kommentar falder ikke i god jord, hvis man er under pres. Slidet lægger op til, at det kan være relevant, at have aftalt, hvordan man kommunikerer i stressede situationer, da det kan styrke opmærksomheden på indholdet. Relationer Ref.: Morten Ejlskov 5 5

Mundtlig kommunikation Ment er ikke sagt Sagt er ikke hørt Hørt er ikke forstået Forstået er ikke udført Rall M & Gaba D: Human performance and patient safety,2005

Problematisk kommunikation 17-04-05 Problematisk kommunikation ’hint and hope´ Forkortelser Slang (speciale, faggruppe) Nedsættende udtryk Sarkasme Faggruppers og specialers forskelligheder (Underviserne finder egne eksempler på, hvordan kommunikationen kan være problematisk. Nedenstående eksempler kan anvendes som inspiration) Til daglig fungerer det meste af den kommunikation der foregår på sygehusene uden problemer. Men det er erfaringen fra bl.a. rapporteringer af utilsigtede hændelser, at følgende eksempler forekommer og kan give problemer i patientbehandlingen: ’Hint and hope’: Fra de sorte bokse, der optager kommunikation i cockpittet under flyvningen, kender man alvorlige eksempler på, at medlemmer af besætningen har haft en fornemmelse af, at noget var ved at gå galt forud for flyulykker. Men høfligheder og en kultur, hvor det ikke er legalt at sige fra, forhindrede dem i at kommunikere denne viden til en overordnet. Det var fx det, der gjorde sig gældende i forbindelse med flykatastrofen på Tenerife i 1977: Co-piloten havde på fornemmelsen, at et andet fly var på vej ud på den samme landingsbane, men holdt ikke fast på det overfor den meget autoritære kaptajn. Resultatet var, at maskinen taxiede ud på landingbanen, og 580 mennesker omkom, da to Boeing-maskiner stødte sammen under take off (en mere uddybende beskrivelse kan læses på fx Wikipedia (www.wikipedia.com) eller på www.planecrashinfo.com, hvor en komplet udskrift af kommunikationen kan læses). Eksempler fra rapporteringer af utilsigtede hændelser: Sygeplejerske til patient under operation: ’Hvordan har du det, gør det ondt?  Sygeplejersken mente ’Kirurg NN, patienten er bleg, jamrende og klamsvedende. Jeg er bekymret. Skal vi ikke stoppe indgrebet til vi har undersøgt, hvorfor?’ Kirurgen forstår ikke hentydningen – fordi han er optaget af indgrebet (kikkertsyn) – med det resultat, at patienten ligger længere end nødvendigt med stærke smerter. Forvagt til bagvagt, der er på vej hjem på tilkald: ’Jeg er ikke helt tryg ved NN’  Mener: ’Jeg er bange for, at NN bliver dårlig i løbet af vagten. Hvad gør jeg så?’ Bagvagten forstod ikke forvagtens hentydning – og forvagten tolkede bagvagtens manglende reaktion, som om, at bagvagten havde styr på patienten og, at forvagten ikke skulle være urolig. Kort efter at bagvagten var kørt hjem fik patienten hjertestop og forvagten stod som uerfaren teamleder af et hjertestophold indtil bagvagten kom ind igen. Patienten overlevede ikke. Forkortelser: Der findes uendeligt mange – her kommer et par stykker: CPAP (continuerlig positive airway pressure) , SAH (subarachnoidal haemorage), GCS (Glasgow Coma Score) CTG (cardio tocogram), LOP (local operating procedure), SOP (standard operating procedure), p.n. (efter behov), p.o. (per oralt), i.m. (intra muskulært), TUR-B, TUR-P (Trans Urethral Resektion af prostata/blæren) etc., etc., etc. Slang: Dolly Parton (to store poser til luft på en fugter til iltbehandling), Talerstol (høj gangramme), Hollywood-kateter (næsekateter til ilt), Brian-fraktur (fraktur efter slåskamp af højre 4. Metacarp) Nedsættende: ’Det gamle rådne lort’ om fx maskiner, der ikke virker ’Bundsvin’ om forvagter ’Knoglesnedkere’ om ortopædkirurger ’Klinisk komiker’ om en klinisk kemiker ’De små gymnaster’ om fysioterapeuter [Deltagerne kan måske andre eksempler, der ikke egner sig til offentliggørelse…] I luftfarten er det, i cockpittet og når man er i uniform, ikke tilladt at bruge nedsættende udtryk eller at tale om ting, der kan ophidse én fx lønforhandlinger eller skilsmissen, da ophidselse kan ændre ens måde at betjene apparaturet på, fx kan man i affekt reagere ved at slå i instrumenterne eller fornærme kolleger, hvilket kan være kompromitterende for sikkerheden. Sarkasme: Fødestue med en utålmodig jordemoder til den unge forvagt, der tøver med at trække på cuppen: ’Nå, skal vi nu ikke snart holde fødselsdag’. Mente: Jeg er bekymret for barnets tilstand. Hvorfor tøver du med at forløse moderen? Operationspersonale til langsom kirurg: ’Nu skal du passe på, at granulationsvævet ikke overhaler dig’. Mener: ’Det går langsomt det her og vi skal videre i dagens program. Hvornår skønner du, at du er færdig?’ Faggruppers forskellighed: Med fare for at generalisere groft kommer her et par eksempler på faggruppers forskelligheder, der kan give kommunikationsproblemer: Sygeplejersker er uddannet til beskrive og læger er uddannet til at stille diagnoser. Dette kan forhindre sygeplejersker i at foreslå diagnoser de har set (og som lægen måske ikke har set), fordi de formoder, at lægen også kan se det. Jordemødre er uddannet til at forløse raske kvinder. Læger kan betragte de fødende som patienter. Kirurger er uddannet til at ’fjerne problemerne operativt’ – medicinere er uddannet til at skabe sig et overblik og behandle mere komplekse tilstande. Almen medicinere behandler patienten ud fra viden om patienten, familieforhold og ressourcer. Hospitalslæger er specialister, der behandler den konkrete lidelse uden at fokusere på sociale aspekter. Udsagnet: ’Patienten er dårlig’ kan for ovenstående forskellige faggrupper og specialer have helt forskellig betydning 7 7

Kommunikationsformer Antydninger (hints): ”Skal det se sådan ud?” Præferencer: ”Jeg tror det vil være klogest at…” Forespørgsel: ” Hvad synes du vi skulle gøre?” Fælles forslag: ”Jeg synes du og jeg skulle …” Erklæring (statement):”Vi gør følgende…” Kommando:”Gør dette….!” Brindley PG et al. Crit Care Med 2010

Kommunikationsformer Aggressiv: ”Hvad f… skete der lige der?” Underdanig (submissive): ” Jeg er ked af at ulejlige dig” (Magtsprog) Kooperativ: ”Jeg vil gerne have din hjælp” Assertiv (selvsikker): ”Det her er hvad jeg mener” Brindley PG & Reynolds SF. Crit Care Med 2010

Ikke-tekniske færdigheder - kirurg Interpersonelle Kommunikation Lederegenskaber Teamwork Briefing/Planlægning Ressourcestyring Søge råd og feedback Håndtering af tryk/stress/træthed Kognitive Situationsfornemmelse Mentalt beredskab Risikovurdering Imødese problemer Træffe beslutninger Adaptiv strategi/flexibilitet Fordeling af arbejdsbyrde Flin R et. Al. Surgeon 2007 April 5, 2017 www.patientsikkerhed.dk 10

Mundtlig kommunikation - betydning De udtalte ord 7% Tonehøjde, lydstyrke, intonation 38% Ansigtsudtryk 55% Mehrabian A. J Consult Psychol 1967

ISBAR - effekt Kommunikationsindhold signifikant højere og mere præcist efter 40 min undervisning (øget fra 10 til 17 elementer). Sidsteårs medicinstuderende, simulerede situationer, observartion, Australien. Marshall S et al. Crit Care Med 2008 Parametre for teamwork og patientsikkerhedskultur forbedres (fx vedr. uenighed, spl.s mulighed for at komme til orde, oplevelse af samarbejde, tilsidesættelse af retningslinier, kendskab til andres navne) Læger og sygeplejersker, 1 times undervisning + film, interview, USA Beckett CD et al. J Healthcare Qual 2009

17-04-05 Strategier Nu beskrives strategier til et godt teamsamarbejde. For at nå dertil må vi starte med at beskrive, hvordan det enkelte teammedlem arbejder sig hen mod et teamsamarbejde i det der kaldes ’situationsbevidsthed’. 13 13

17-04-05 Struktur (strategi 1) Erfaringer fra luftfarten, USA, atomubåde og utilsigtede hændelser Afsender: Tænker før man taler Støtte ved Kompleksitet Uerfarenhed Travlhed/panik Modtager. Forudsigelighed Det nødvendigste Den første strategi går ud på, at man skal strukturere kommunikationen om patienterne. Formålet er: at tvinge afsenderen til at tænke sig om kun inddrage det nødvendige inden man beder om hjælp og At give afsenderen en støtte til at fokusere på det rigtige. Modtageren har fordel af struktur, fordi man ved, i hvilken rækkefølge man kan forvente de komplekse beskeder. Det er særligt vigtigt, hvis man er uerfaren, Fortravlet eller står med meget komplekse informationer, der skal struktureres for modtageren. Strukturen kan med fordel anvendes både i akutte og ikke-akutte situationer, da strukturen er lettere at anvende akut, hvis den er kendt fra hverdagssituationer. Erfaringerne stammer fra luftfarten (brug af tjeksvar, sikre sætninger og tjeklister for kommunikation (Vi kender alle den strukturerede remse fra kabinepersonalet umiddelbart før take-off på en flyvning: ’Cabin crew, close doors-arm slides-cross check and safety annoncement’, ’cabin checked’ og ’cabin clear’ (det sidste til cockpittet) og så er der take-off) og atomubåde (SBAR - situation, background, assesment and recommandation). Desuden viser gennemgang af et større antal alvorlige utilsigtede hændelser, at struktur kunne være en løsning i forbindelse med kommunikation i sundhedsvæsnet. Sundhedsvæsnet indfører struktur flere steder: Tjek-svar (anbefales af bl.a. Joint Commission til medicinordinationer ’SBAR’ indføres p.t. På 400 amerikanske hospitaler Briefing som struktureret indledning til operation (www.de5trin.dk) anbefales af sundhedsstyrelsen (www.sst.dk) 14 14

Her kan man strukturere 17-04-05 Her kan man strukturere Supervision Konferencer Vagtskifte Overflytning Indlæggelse Mundtlige ordinationer Teamsamarbejde Supervision: Fx ringe efter hjælp hos erfaren kollega Konferencer og sygeplejerapport: Struktureret fremlæggelse af patientcase Vagtskifte: Struktureret fremlæggelse af patientcase Overflytning: Struktureret overdragelse af vigtige detaljer Indlæggelse: Den praktiserende læge kan afgive patientdata struktureret Mundtlige ordinationer: Anvendelse af tjek-svar for korrekt opfattet ordination Teamsamarbejde: Bestemt kommunikationsstrukturer omkring teamdannelse, opgaveløsning og afslutning af opgaven 15 15

Entydig sprogbrug (strategi 2) 17-04-05 Entydig sprogbrug (strategi 2) Tal tydeligt, klart og evt. med struktur Tal direkte - brug navne & spørg ved tvivl Overvej brug af slang og lokale forkortelser Undgå sarkasme og nedsættende udtryk Skab enighed om betydninger (Sikre Sætninger) 16 16

Direkte kommunikation (strategi 3) 17-04-05 Direkte kommunikation (strategi 3) Brug navne Skab overblik (white board) Skab øjenkontakt Brug af navne medvirker til at skærpe opmærksomheden og målrette det der bliver sagt, når det skal målrettes mod en enkelt. I en snæver vending kan man bruge titler i stedet (fx ’Læge, vil du’). Slidet viser to white board, der bliver brugt forskelligt. Slidet til højre viser et white board, som de anvendes på de fleste stuer: Tilfældigt. På slidet til højre ses et white board, der ikke blot identificerer patienten og indgrebet, men også de tilstedeværende. Øjenkontakt styrker kommunikationen, da man ved, hvem der bliver talt til og øger fornemmelsen af at høre sammen som et team. 17 17

Kommunikation om patienter 17-04-05 Kommunikation om patienter ISBAR er et redskab til kommunikation om patientbehandling. ISBAR er en fordanskning af dem amerikanske ’SBAR’ (situation, background, assesment and recommandation), der p.t. indføres på over 400 hospitaler i USA. Fordele: Afsenderen når at overveje, hvad vedkommende vil sige inden der ringes op. Kun det nødvendigste – ikke andet Modtageren opnår forudsigelighed Modtageren kan lettere prioritere, hvis man har fået en analyse af situationen fra de øjne der ser, og et råd om fx at komme nu eller indenfor en time eller bare ringe tilbage. Ulemper: For fastlåst – det kan være relevant at tage B før S eller tilpasse S til den enkelte opgave Fikseringsfejl: ’A’ fastlåser modtageren på problemstillingen, der kan være forkert 18 18

Sådan giver man en ISBAR: 17-04-05 Sådan giver man en ISBAR: Identifikation: Dit og patientens navn og alder, hvor du ringer fra. Situation: Kun overskrifter. Centrale problem. Vitalparametre. 5-10 sek. i alt. Baggrund: Sammenhængen, objektive data. Diagnose, funktionsniveauændringer. Analyse: Hvad tror du problemet er? Råd: Hvad har du behov for? Hvornår? Gennemgå, hvordan man giver en ISBAR. Det skal understreges, at det skal være en hjælp – ikke en hindring. Fx kan det i nogle tilfælde være relevant med en IBSAR. 19 19

ISBAR - Film Vis 3 klip fra ISBAR Film: Sygeplejerske kontakter læge om akut patient – uden ISBAR Sygeplejerske kontakter læge om akut patient – med ISBAR Evt klip med sygeplejerapport – eller hele DVDen

Tjek-svar (closed loop) 17-04-05 Tjek-svar (closed loop) Anvendes ved medicinordinationer tal og numre detaljer Konkrete aftaler Metode Afsender: Giver besked Modtager: Gentager og skriver ned og læser op Afsender: Accepterer Tjek-svar tvinger modtageren til at bevidstgøre sig om det sagte, da han eller hun skal gentage beskeden. Forhindrer derfor særligt rutinebaserede fejl samt fejltagelser (hørte forkert). 21 21

17-04-05 At give et tjek-svar Afsender: ’Det er lægesekretær Birgitte Hansen, lægerne Vestergade, med et svar fra dr. Lund vedrørende medicin for Anna Nielsen, 110224 – 2566: tbl. Centyl skal øges fra 1 tbl. hver morgen til 1 tbl. Morgen og 1 tbl. middag. Modtager: Anna Nielsen 110224 – 2566, hendes tbl. Centyl skal øges fra 1 tbl. hver morgen til 1 tbl. Morgen og 1 tbl. middag. Afsender: ’Tak’ Sådan kan en mundtlig engangsordination med anvendelse af tjek-svar lyde. Fleregangsordinationer skal altid ordineres først i medicinlisten/medicinmodulet. Akutte engangsordinationer skal ordineres i medicinmodulet efterfølgende. Det skal understreges, at tjek-svar kan anvendes ved modtagelse af alle typer beskeder, der på nogen måde kan misforstås, fx kritiske blodprøvesvar fra laboratoriet eller ved indtelefonering af recepter til apoteker (obligatorisk flere steder), telefonnumre, cpr.-numre og komplekse beskeder. Hvis man som afsender forventer et tjek-svar, men ikke får det kan man sige: ’Vil du gentage?’. 22 22