Kræftdiagnostik Hvad er behovet for primær diagnostik i almen praksis og på sygehuse? 6. marts - DMCG/KB 2014 Peter Vedsted Professor Center for Forskning i Kræftdiagnostik i Praksis – CaP Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus University p.vedsted@alm.au.dk - www.cap.au.dk

Hvorfor er fokus på kræftdiagnostik vigtig? Patienter prioriterer tidlig og hurtig diagnostik meget højt Danmark har lavere overlevelse sammenlignet med andre lande Diagnosticeret/behandlet i et senere kræftstadie Der er forskel i overlevelse mellem grupper i Danmark Tid til diagnose HAR betydning for prognosen for kræft Ikke emnet for mit indlæg i dag

To indsatser …”tidligere” og ”hurtigere” Tidligere diagnose – et tidligere stadie fører til: Bedre prognose Mindre sygelighed Mere kosteffektiv behandling Hurtigere diagnose og behandling fører til: Minimerer stadie-progression Højere tilfredshed med og tillid til sundhedsvæsenet

Den diagnostiske tragt 35.000 diagnoser Henvises til udredning Lægeundersøges ”Symptomhav” >15% af voksne har i løbet af et år alarmsymptom Og alle de andre symptomer - 12% (3-4/dag) af konsultationer indeholder tegn og symptomer på kræft - Efter 6% (1-2/dag) af konsultationer mistænker lægen alvorlig sygdom, herunder kræft 50% (ca. ½-1/dag) af konsultationer med mistanke henvises Ca. 5% (1/måned) har kræft

Det starter i almen praksis! 52 mio. kontakter til sundhedsvæsenet årligt 42 mio. (83%) i almen praksis 90% af alle kræftpatienter præsenterer symptomer 5-8% diagnosticeres ved screening (maks.) 85-90% starter forløbet i almen praksis

Ex: Symptomer blandt 1900 cancerpatienter Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31

Tre grupper af symptomer! Symptomgruppe Andel (%) Alarmsymptom 50 Alvorligt, uspecifikt 25 Ukarakteristisk Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31

Behov for tre diagnostiske strategier Alarmsymptom Kræftpakker for specifikke symptomer på cancer Alvorlige, uspecifikke symptomer ‘Jeg tror denne patient er syg og det kan være cancer’ Diagnostisk center – hurtig, multidisciplinær tilgang Ukarakteristiske, vage symptomer ‘Jeg tror denne patient er rask, men alligevel…’ Hurtig og direkte adgang til undersøgelser

Kræftpakker og alarmsymptomer

Det burde da være enkelt Det burde da være enkelt? Kræft viser sig med alarmsymptomer (“red flags”)…

Hvilken andel med alarmsymptom har kræft? Eks.: tyktarmskræft Lægen skal henvise 20 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer – OG de havde alle alarmsymptomer! Jones R et al. BMJ 2007;334;1040

Henvisning til kræftpakker i England Af alle kræftpatienter i England: 43% blev diagnosticeret i Kræftpakke (2WWR) og 11% af alle henviste i Kræftpakke fik en kræftdiagnose 57% diagnosticeres således af andre ruter end pakke Fx 24% som akutte præsentationer med markant dårlig prognose! - Meechan D et al. BrJGP 2012 DOI: 10.3399/bjgp12X654551. - Elliss-Brookes et al. BrJCan 2012, 1220–1226.

Så nu ved vi at… Kræftpakker kan initieres hos ca. 40% af kræftpatienter I gennemsnit har 10% kræft For hvert kræfttilfælde i Danmark skal der startes = 4 pakker MEN SÅ MANGLER VI STADIG AT STILLE DIAGNOSEN HOS DE 60%!

Hvordan ser det ud i dag? I 2013 blev der gennemført 99.500 pakkeforløb (forventet 140.000) I disse forløb var der 30.200 kræfttilfælde Hit-rate = 30% HUSK: alarmsymptom = 5-8% risiko for kræft 11% i England En logistisk succes - JA En potentiel diagnostisk katastrofe for dem som ikke passer i pakker (”Pakkemodning”)!

Tid til diagnose i virkeligheden Pakke? Median dage til diagnose (25-75%) 10 % som ventede længst Alle kræftpatienter Ja Nej 22 (11-45) 42 (20-91) >98 dage >250 dage De 25%, der venter længst: 1½ måned eller 3 måneder? 10% venter 3 måneder eller ¾ år på deres diagnose Nationale data fra 2010. Jensen, Tørring, Vedsted. Under udarbejdelse.

Ex: Udredning af tyktarmskræft Screening: iFOBT for en risiko på 0,03-0,15% for kræft I lægens konsultation: 50% med alarmsymptom: 5-8% risiko for kræft (x 100) 50% med uspecifikt symptom: kan være mindst 9 kræfttyper Har jeg adgang til iFOBT, ultralyd, skopier? Eller skal jeg bare prøve ”pakkerne” af? Har vi fokus nok på rationel udredning i almen praksis?

Vi kan nu spørge… Hvis det ikke er alarmsymptomer: Hænger vi patienterne til modning indtil de er pakkemodne? Eller tilbyder vi: Nej/Ja – klinikker hvor almen praksis er ansvarlig (?% kræft) Diagnostisk center for alvorlige uspecifikke symptomer (12-20% med kræft)

Brug af diagnostiske test Ca. 10.000 kræftpatienter i Region Syd og Midt i 2007/08 Brug af prøver MENS patienten var under udredning i almen praksis: 27% foretaget biopsi og cytologi 18% foretaget endoskopisk undersøgelse 47% henvist til billeddiagnostisk undersøgelse Har vi en rationel tilgang til brug af test (duplikation og spild)? CaP - kohorterne

Direkte henvisning til CT-scanning Kræftpakke for lungekræft: FØR: Praktiserende læge henviser til lungemedicin, der henviser til CT-scanning, der får svaret og vurderer det. EFTER: den praktiserende læge sender direkte til CT-scanning. For hver 100 henviste, lungemedicinsk afdeling sparede 22 speciallæge-timer Ingen forskel i brug af CT-scanninger Større tilfredshed blandt sundhedspersonale og patienter (”p-billet”) Guldbrandt LM, et al. Danish Medical Journal 2014

Så udfordringerne er… Jeg har gennemgået situationen i dag med ca. 35.000 kræfttilfælde Fremtiden er ca. 48.000 kræfttilfælde Og jeg har ikke omtalt: Recidiv-diagnostik – hvordan er det egentlig organiseret? Opfølgning for dem der lever med kræft? Hvad hvis befolkningens awareness øges?

Opsummering Almen praksis er central for kræftudredning – her rejses mistanken VILKÅR: 50% – 25% – 25% 3-benet udredningsstrategi: Kræftpakke – Diagnostisk center – hurtig og direkte adgang 5-10% af alarmsymptomer er kræft – pakker bør øges fra nu 90.000 til 140.000 og i 2025 til 180.000 At løfte udfordringen kræver meget mere viden om Rationel udredning og ”Nej/Ja-klinik” Diagnostisk center

Center for Research in Cancer Diagnosis in Primary Care – CaP