Nakke skulderlidelser Evidens eller lægekunst Klinichef dr. med. .Jesper Nørregaard Reumatologisk klinik Hørsholm

Patofysiologi ved smerter Inflammation Degeneration/vævsskade Indeklemning Neurogene mekanismer Neuropati Neurogen inflammation Forskudt smerte Psykologiske faktorer

Neuropati Nervetryk Anden neuropati Diskusprolaps Recesstenose/osteofytter Thoracic outlet syndrome Anden neuropati Slag/Træk

Forskudt smerte Ofte også forskudt ømhed og ændret sensibilitet Centralnervøse mekanismer Hyppig ved skulder og nakkellidelser

Neurogen inflammation Abnorm perifer smerte modulation Ændringer i kemiske substanser perifert Medfører ændret blodgenemstrømning

Sekundære Nakke-skuldersmerter ved medicinske sygdomme Inflammatoriske lidelser Polymyalgia reumatika Polyartritter/Mb. Bechterew Cancer (lunger, plexus, galdeveje) Endokrine sygdomme (thyroidea, D-vitamin mangel, diabetes)

Nakkelidelser Degenerative Non-degenerative Slidgigt (Facet led, diskus) Sekundært nervetryk Prolaps Central spinal/ Recesstenose Non-degenerative Facetsyndrom/dysfungerende bevægesegment Stiff neck syndrom Uspecifikke

Anamnese Nakke-skulderlidelser Symptomvarighed Traumer, (mekanisme og luksationer) Belastninger Smerteudbredning, provokerende aktiviteter, type Behandling Sværhedsgrad

Nakke - Klinisk undersøgelse Inspektion Bevægelse af nakken Flexion/extension, sidebevægelser, rotation Foramen kompressionstest Palpation/tryk Facet led / muskler Neurologisk us. af o.e. evt. u.e. (Låsninger)

De hyppigste skulderlidelser Rotator-cuff lidelser (30-40%) (Tendinit/impingement - læsioner) AC-led (10-15%) Periartrosis humeroscapularis (5-10%) Muskulære smerter (30-40%) Ledlæbeskader (5-10%) Artrose [3-5%] Anslåede incidensrater i sundhedsvæsen

Impingement/rotator-cuff lidelse Bursitis subacromialis Supraspinatus Tendinit/tendinose Ruptur Partiel Gennemgående Totale Andre senelidelser

Årsager til rotator cuff lidelser -patoanatomi Snævre pladsforhold (primær indeklemning) Kraftige belastninger (sport/arbejde) Arbejde med løftet arm over 90 gr. Instabilitet Mekanisk - løshed af kapsel Erhvervet (skader) Medført (hypermobilitet) Funktionel. Utilstrækkelig koordination.

Anamnese – rotator cuff lidelser Smerter lateralt sv.t. deltoideus tilhæftning Smerter ved løft af arm Natlige smerter – på syg side Evt. følelse af nedsat kraft og vanskelighed ved at nå ting på øverste hylde

Rotator-cuff lidelser - Diagnostik - kliniske test Elevationstest Abduktion/elevation -smertebue Neer´s test (hurtig passiv elevation) Hawkins (90 gr. elevation + indadrotation) Kontraktion mod modstand (kraft, smerte) Lokal lidokain/steroid injektion

Kliniske test for impingement Hawkins test (supraspinatus) Passiv abduktion eller flexion Indadrotation Positiv ved smerter

Kliniske test Hawkins test (supraspinatus) Passiv elevation eller flexion Indadrotation Positiv ved smerter

Kliniske tests (impingement) Neers test (supraspinatus) Hurtig passiv flexion Smerter herved?

Kliniske test bevægelighed Aktiv og passiv flexion og abduktion Udad/indrotation Smertebue

Kliniske test Muskelfunktion Isometrisk kontraktion (bilateralt) Svaghed/smerte Abduktion Udadrotation Indrotation Albuesuppination

Skulderlidelser- Akromio-clavikulær led Artrose Artrit Artralgi Løshed

AC- leds lidelser - Diagnostik Anamnese Smerter på oversiden af skulderen Ofte traume Forværring ved bestemte bevægelser (f.eks. tilbageføring af arm)

AC-leds lidelser - Diagnostik - kliniske fund Fejlstilling Fjedringsløshed Smerter ved Tryk Fjedring Adduktion Elevation Evt. impingement

Periartrosis humeroscapluaris Hyppigt hos diabetikere eller efter apoplexi Nedsat passiv bevægelighed, især udrotation

Kapsel og labrum skader Anamnese. Traumer (træk på arm ved kast, luksation) Ensidige belastninger (svømning)

Triggerpunkter/myoser Lokal ømhed Jump sign Smertegenkendelse Smerteudstråling Konsistensøgning/strengdannelse

Infraspinatus Kan give paræstesier og symptomer i hånd som ved diskusprolaps

Supraspinatus Muskel .

Subscapularis (vanskelig at palpere)

Levator scapula (hyppig)

Længevarende muskelsmerter Triggerpunkter/myoser Regionale smerter Ofte mange lokale punkter Patofysiologi Abnorm koncentration af forskellige metaboliter Ændret blodgennemstrømning Øget tonus/askepot hypotesen

Ultralydsscanning Diagnostisk Sene-skader, fortykkelse Bursit, Artrit Forkalkninger Guide ved injektioner

Opsamling diagnostik God anamnese Nakke Skulderbevægelighed Bevægelighed, Foramen kompressionstest Skulderbevægelighed Impingement test Passiv bevægelighed (udadrotation) Muskelkontraktion (smerte, svaghed) AC-led (ømhed/løshed) Facet led og muskelømhed Glem ikke psykosociale aspekter

Validitet af diagnoser Dårlig reproducerbarhed af kliniske test og diagnoser Grove diagnose grupper bedst reproducerbar Dårlig sammenhæng med billeddiagnostik Prognosen med og uden behandling variabel for samme diagnoser

Prognose Oftest rimelig god 60-70 % bliver klart bedre efter 1 år Natlige smerter forsvinder sidst En del bevæge sig fra en diagnostisk kategori til en anden

Behandlingsprincipper Information Medicin (NSAID, analgetika, andre) Injektioner Fysioterapi (træning/bløddelsbehandling) Kirurgi Kunsten er at stille den rigtige diagnose og vælge den rette behandling

Behandling Anti-inflammatorisk NSAID Lokal steroid – fortykkelsen af senen mindskes Efter ætiologi ved recidiverende problemer Snævre pladsforhold – skabe plads Overbelastning – forebyggelse Mekanisk løshed – operativ stabilisering Dårlig koordination - styrke og koordinations træning.

Injektioner/blokade Kan give diagnostisk oplysninger Lidokain + - steroid Obs: Systemisk steroid effekt

Skuldertræning Primært ved rotator cuff lidelser Fokus er at genskabe normal muskelkoordination Stabilitet Små vægte/elastikker Ifølge Cochrane ligeså godt som operationer

Behandling af trigger-punkter/regionale muskelsmerter Træning Udspænding? Massage? Steroid? Ergonomiske interventioner Mindske psykisk stress Tertiære analgetika

Periartrosis humeroscapluaris Effekt af intraartikulær steroid/distension (evt prednisolon kur 30-20-10 mg) Markant bedring i løbet af 4-18 måneder Ofte let indskrænket passiv bevægelighed efterfølgende

AC- led´s lidelser - behandling Langtids prognosen oftest god NSAID eller lokal-steroid Undgå specielle bevægelser (herunder træning) Kirurgi ved langvarige gener (>1 år)

Opsamling – Rotator cuff lidelser: behandling Information NSAID Injektion. Ved sværere impingement problemer Fysioterapi Recidiverende impingement og dyskoordination Operation Akut rotator-cuff læsion Langvarige betydelige impingement problemer

Andre lidelsers behandling AC-led Tålmodighed Lokal steroid Periartrose Lokal distension/steroid Myoser Træning Det fysiske/ psykiske arbejdsmiljø

Nakkesmerter Akutte og kroniske Patientuddannelse omfattende øvelser og analagetika - ingen effekt Specifik træning (Ib evidens –moderat effekt) Akupunktur (Ib evidens for moderat effekt) Manipulation (Ib evidens for moderat effekt i kombination med træning)

Kroniske nakkesmerter med rodtryk/stenose Tålmodighed/spontanforløbet normal godt Forskellige operative behandlingsmuligheder Nervefrilægning Dese Protese