Kerneårsagsanalyse - kort beskrivelse af metoden 17-04-03 Kerneårsagsanalyse - kort beskrivelse af metoden Jv. Vejledningen i kerneårsagsanalyse for yderligere information.

Disposition Hvornår foretages kerneårsagsanalyser Forudsætninger for analysen Forløb før analysen De fire trin i analysen Tidsforbruget

Kerneårsagsanalyse – hvornår? Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige konsekvenser for patienten – medførte faktuel skade: Død eller varigt betydende funktionstab Når en utilsigtet hændelse potentielt kunne medføre skade for flere patienter Når der er et særligt læringspotentiale – ”det her er ikke godt for vores faglighed og omdømme”

Forudsætninger for analysen Altid en person med beslutningskompetence som mødeleder Altid frontlinjepersoner med i analysen, hvis de magter det. Ellers personer med tilsvarende arbejdsopgaver (Altid) interview af frontlinjepersoner, hvis de ikke er med i analysen Altid en risikomanager til dataindsamling, analyse og rapportskrivning

Før kerneårsagsanalysen En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt (rapporteret) Umiddelbare handlinger: stillingtagen til patientens fortsatte behandling fysisk materiale eller datamateriale sikres patient og/eller pårørende informeres (”first victim”) evt. opfølgning i relation til personalet (”second victim”) Ledelse / leder beslutter analyse: sammensætter team beslutter mødedatoer (2 møder af 1½ – 2 timer)

Før kerneårsagsanalysen RM udarbejder udkast til faktuelt forløb (flowdiagram og/eller tekst) ud fra datagrundlaget (rapporteringen, patientjournal, skemaer m.v.) Interviewer evt. frontlinjepersoner Teamet mødes hurtigst muligt efter hændelsen: Et neutralt mødested Uden afbrydelser – ingen telefoner Indenfor en fast tidsramme

Kerneårsagsanalyse Teamet introduceres til metoden Trin 1 Kerneårsagsanalyse Teamet introduceres til metoden Evt. aftales ”spilleregler” for fortrolighed Teamet drøfter udkast til faktuelt forløb – tilføjer eller sletter detaljer Teamet godkender det faktuelle forløb RM noterer alle kommentarer

Trin 1 Kerneårsagsanalyse Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger teamet ”et helikopterperspektiv” på hændelsen: undrer sig / kommer med ”hv-spørgsmål”. alle udsagn noteres på en tavle eller flipover (smart board) Udsagnene ordnes i forhold til problemområder Problemområderne prioriteres – ”hvad handler det her egentlig om?”

Kerneårsagsanalyse Trin 2 Risikomanager: Redigerer faktuelt forløb Ordner datagrundlag mhp. mønstre og tendenser Analyserer data i dybden hvilke problemer kan uddrages = ”hullerne i osten” Identificerer mulige kerneårsager hvordan kunne det ske? = ”kæden af huller i osten” Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc. Inddrager relevant litteratur Udarbejder udkast til rapport: Det godkendte faktuelle forløb Forslag til kerneårsager

Kerneårsagsanalyse Trin 3 Teamet mødes igen: Godkender det faktuelle forløb Gennemgår og præciserer forslag til kerneårsager En kerneårsag er den kæde af faktorer, der pga. særlige omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse Teamet udarbejder forslag til handlingsplan Handlingsplanen adresseres – ”hvem, gør hvad til hvornår”

Kerneårsagsanalyse RM redigerer rapporten Trin 4 Kerneårsagsanalyse RM redigerer rapporten Sender rapporten til endelig godkendelse i teamet (pr. mail eller evt. på et møde) Sender rapporten til formel godkendelse i organisationen Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til formelle krav Handlingsplanen føres ud i livet Effekten af handlingsplanen bliver evt. vurderet

Rammer for rapporten Kerneårsager – typisk to til tre i en analyse er beskrevet: Som en kæde af begivenheder, der fastholder systemperspektivet Uden brug af negative ord og vendinger Uden adressering til individniveau Ingen cpr.numre eller andre data, der kan identificere patienten Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af patientjournalen, da den omhandler arbejdstilrettelæggelse og sikkerhedssystemer Ingen navne eller andre data, der kan identificere de involverede fagpersoner

Tidsforbrug Møder i teamet 1½ – 2 timer x 2 x antal deltagere Risikomanagerens tidsforbrug (min. 20 timer): x antal timer til sagsbehandling (forberedelse, koordination, evt. forberedende møder, formidling m.v.) x antal timer til evt. interviews x antal timer til litteratursøgning x antal timer til analyse og rapportskrivning