Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi Sven Felsby Anestesilæge Aarhus Universitetshospital Danmark

September 2013

Rutiner består efter at virkeligheden har ændret sig Systembevarende kultur Sikkerhed Tryghed Intet behov for refleksion Defensiv medisin Laboratorieprøver EKG Thoraxrøntgen Monitorering Rutiner består efter at virkeligheden har ændret sig

Præoperativ udredning Selektion for alder, ASA og boligstatus? Prøvetagning? Perioperativ behandling Intubation? invasiv monitorering? Postoperativ monitorering Til alle? Selvskabte Plager

ASA status og dagkirurgi

Egnet ASA III Egnet. Klæder sig selv om 70-årig mand TUR-B AMI + Stabil angina pectoris ß-blokker, AT-II antagonist Ingen ortopnø eller ødemer. Kører bil, går tur med hunden. Egnet. Klæder sig selv om

Den Måske Egnede pt. Delvist egnet. 55-årig mand Urethrotomi NIDDM, adipositas, crusamputeret Kan gå rundt hjemme, kommer kun ud i kørestol. Delvist egnet. Omklædningen tager lang tid, skal indregnes ved booking Ved hjemsendelse trenger patienten hjælp af hustru Sygeplejersken bruger ekstra tid

Uegnet 40-årig kvinde, hysteroskopi Skizofren, somatisk rask Svære kontaktforstyrrelser, miseriespræget. Uegnet. Ukompliseret forløb, men: patienten har brug for ekstra tid Nødvendig vask før OP er krævende

No significant differences .…between ASA III and ASA I or II patients. Outcome of ASA III patients undergoing day case surgery Ansell GL and Montgomery JE. BJA 92(1):71-4 (2004) No significant differences .…between ASA III and ASA I or II patients.

α1-antitrypsinmangel FEV1=1.35l PaO2=6,4 kPa Laparoskopisk glandelstaging, Rocuronium + sugammadex Invasiv monitorering Operationstid 10.10 - 11.53 Gik hjem kl. 14.20

ASA III i dagkirurgi? Ja, hvis: Anæstesiologisk speciallæge på afsnittet Patienten formår et ambulant indgreb (omklædningstest)

Undersøgelser før kirurgi Defensiv medisin Undersøgelser før kirurgi

Hvorfor? Behov for terapi - diuretika Behov for basismåling - Hb, EKG Behov for Kontrol - defensiv medisin

Hvorfor bekymre sig? Rutineprøver har ingen prediktiv værdi Overvej ved: højrisikokirurgi ASA ≥ III Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM: The prevalence and predictive value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93:301-8.

Alder Dzankic: ASA Task Force: Udgør ikke en risikofaktor Berettiger ikke EKG eller thoraxrøntgen

Strålingsfare 1101 thoraxrtg. hos 3866 patienter 51 = 5% påvirkede behandlingen. Anamnese kunne erstatte røntgen Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgeaux B: Prospective assessment of a protocol for selective ordering of preoperative chest x-rays. Can J Anaesth 1988;35(3):259-64.

Rutineprøver → fokuserte prøver Aflysninger 2% → 0.2% Fischer SP: Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; 85(1):196-206.

Spar tid og penge Elektrolyter Diuretika, hypertension EKG Hypertension, klapsygdom Thoraxrtg. Lungesygdom, Mb. Cordis Giv alle patienter den bedste anestesi

Eksempel: Fokuserte prøver S-creatinin Mistanke om ændret nyrefunktion P-glucose Insulin-behandlet diabetes Hb Kliniske tegn på anæmi Koagulationstests Anamnese med blødningsforstyrrelser ECG Mistanke om rytmeforstyrrelse Basismåling ved højrisikokirurgi Ekkokardiografi Mistanke om ve. ventrikelsvikt Klapsygdom INR On-site på operationsdag

Intubation til adipøse?

BMI 53 LMA

Focus Assessed Transthoracal Echocardiography Dilateret Kardiomyopati EF<20%

I opvågningsafsnittet? Hjemme? Monitorering I opvågningsafsnittet? Hjemme?

Observation Post-kirurgisk observation Blødning, væsketab PONV Smerter Post-anæstetisk observation Monitorering for de som trenger det

Gem monitoren væk hvis patienten er frisk

Alene hjemme (vi ringer til dig) Skal patienten have selskab i en uge? De får information og telefonnummer. Vi ringer til dem næste dag! Time from day surgery to first hospital contact among patients with complications that were definitely or likely related to the procedure. Engbæk J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 911–9 26

Selvskabte plager

Dersom man ikke længere bruger æter: for at undgå excitation ved æter-inhalation Total stilhed under anæstesi-indledning! Dersom man ikke længere bruger æter: Lad kirurgerne snakke og OP rasle med instrumenter!

Rengøring uden evidens Aftørring af gulv uden spild Aftørring af vægge uden spild Rengør leje og udstyr med patientkontakt

Forandringsvilje = Ledelsesbeslutning + Levevis Fordele Engagement Fleksibilitet Stolthed Sjov Ulemper Diskussion Informationsbehov

Fast tilknyttet personale Får ideer Har ejerskab - Entydigt tilknyttet ledelse har overblik