Registrering diagnoser og cancer 9. Juni 2010 Mats Lindberg Ledende overlæge Medicinsk Afdeling Aabenraa-Haderslev

Korrekt registrering A-diagnose – 2 muligheder B-diagnose Procedurer Den diagnose, der er årsag til indlæggelsen Den diagnose, som medførte det største ressourceforbrug under indlæggelsen. B-diagnose Andre diagnoser, som medførte ressourceforbrug eller hvor behandlingen blev ændret under indlæggelsen. Procedurer

Hvorfor er korrekt registrering vigtig? Kvalitet Info til praktiserende læge NIP Cancer-register Økonomi Kun A-diagnosen har (som regel) betydning ”Papirpenge” ved indlæggelser (ros/skæld ud) 50 % betaling for ambulante ydelser (+/- baseline)

Hvad behøver man? En journal En computer med Internetforbindelse Interaktiv DRG. www.sst.dk. Søg på ”Interaktiv” Evt. Cancer registrering, www.ouh.dk/wm147594 En diktafon

Diagnoser – rangering Observation Symptom Sygdom Organsvigt Hvor langt er vi på diagnosetrappen? Cave Z03.8

Case 1 83-årig kvinde, der bor i eget hjem og normalt klarer sig selv. Indlægges nu pga. feber og konfusion. ”Obs pneumoni”. (el. ”dehydratio”, el. ”causa soc”.) Temp. 37,9. Desorienteret i tid og sted. Ellers upåvirket. CRP 25 Lkc. 3,4. Urinstix positiv for Lkc og Nitrit. Rtg thorax ia. CT cerebrum ia. Efter 2 dage var patienten afebril og orienteret. Fik Selexid. Udskrevet med daglig tilsyn fra hjemmeplejen. Diagnose?

Case 2 75-årig kvinde indlægges pga. ”dehydratio”. Objektivt: påvirket, ”virker dement”. Temp 37,9 . BT 90/50. EKG: sinusrytme 120/min. CRP 280, Lkc 14, Kreatinin 190. Urinstix pos. for lkc og nitrit. Rtg thorax ia. Får hurtig væskeinfusion + Zinacef. Blod-dyrkning viser vækst af E. coli. Bliver bedre. Udskrives efter 6 døgn Diagnose?

Case 3 55-årig alkoholiker indlægges pga. faldende funktionsniveau og tiltagende abdominalomfang. Obj. Ascites. Serologisk: MCV 108. Trc 95, ALAT 55, BASP 94, KFNT 0,35. UL viser ascites samt mistanke om levercirrhose. Der udtømmes 5 l ascites. Medicinsk behandling indledes. Henvises til ambulant opfølgning. Diagnose?

Andre eksempler KOL med exa. Pneumoni pO2 7,8. pCO2 8,3 NIV? Bakteriel? Påvist bakterie? Pneumokokker i blod?

Case 4 Patient i samordnet pleje pga. dissemineret lungecancer indlægges pga. smerter i ryg. Der opstartes Contalgin + Morfin pn. + Picolon + Serenase pn. God effekt. Udskrives tilbage til hjemmet Diagnose?

Cancer-registrering AZCA 1 = Vi anmelder fuldt… AZCA 4 = Vi har tidligere anmeldt… AZCA 3 = Afd. er ikke involveret… (AZCA 5 = Rettelse af forkert indberetning) ”En anmeldelsespligtig sygdom må ikke anvendes som aktions eller bidiagnose, før sygdommen er diagnosticeret”.

Korrekt diagnose? CT thorax giver mistanke om lungecancer i højre lunge – henvist til LUCAS CT thorax giver mistanke om lungecancer med levermetastaser. Patienten ønsker ikke yderligere udredning. CT thorax viser levermetastaser. Primær tumor ikke påvist. Leverbiopsi viser adenocarcinom. Patienten blev henvist til onkologisk afd. OUH.

Korrekt registrering… Indlagt pga. pneumoni CT thorax giver mistanke om 8 cm stor lungecancer i venstre lunges underlap. Bronkoskopi med biopsi viser ikke-småcellet lungecancer. http://drgservice.sst.dk/grouper/start.aspx http://www.ouh.dk/wm147594

Husk Cave Z03.8 Organsvigt > sygdom > symptom Men: Symptom der kræver indlæggelse > sygdom der ikke kræver indlæggelse. Procedurer – skal med NIV ! Alle i amb. !

Den gordiske knude Hvordan registreres Obs DVT – afkræftet???