Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder Patientsikkerhed Præsentation af RM og af organisationen vedr. UTH KUA modtager alle UTH og følger op på dem. Det er et ønske i Region Hovedstaden, at UTH drøftes tværsektorielt mhp. at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring på baggrund af de utilsigtede hændelser, der sker på tværs af sektorer. Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder

Hvad er en utilsigtet hændelse: Sundhedsloven § 198 stk. 4 Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En UTH er defineret i Sundhedsloven Det drejer sig om egentlige hændelser og om nær-hændelser, som er særlig interessante, idet viden om dem, måske kan forebygge egentlige hændelser. Patientsikkerhed

Hvem rapporterer: Sundhedsloven § 198 stk. 2 og 3 Stk. 2. En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen Stk. 3. En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse En sundhedsperson behøver ikke selv at have været involveret i hændelsen for at være forpligtet til at rapportere den. Patienter og pårørende kan nu også rapportere (hvilket de ikke gør særligt ofte endnu) Patientsikkerhed

WHO Alvorlighedsskala 1. Ingen skade 2. Mild Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling 3. Moderat Forbigående skade, som krævede øget behandling 4. Alvorlig Permanent skade, som krævede øget behandling eller akut livreddende behandling 5. Død I KUA følges op på alle UTH DPSD er et nationalt system. Der sker en systematisering af hændelserne i hændelseskategorier, den er fælles i Danmark. Der sker en inddeling i alvorlighed. Alvorlighedsgraden er styrende for hvordan der følges op på hændelsen. Patientsikkerhed

Hvilke analyseformer til hvilke hændelser Hændelser der scores i 1, 2 og 3 drøftes i centret med henblik på, at det lokalt vurderes, om der er behov for ændringer og forbedringstiltag, og for at udarbejde en lokal handleplan. Det vil sige, at der udføres en simpel analyse. Nogle ganske få hændelser er så alvorlige, at der udføres en tværgående kerneårsagsanalyse over hændelsen, det drejer sig skadevoldende utilsigtet hændelser, der medfører dødsfald eller varigt betydende funktionstab (alvorlighedsscore 4 og 5). Patientsikkerhed

Tværgående kerneårsagsanalyse Ved tværgående kerneårsagsanalyser udføres analysen i et samarbejde mellem Enhed for Patientsikkerhed, som varetager risiko-managerfunktionen, og de øvrige involverede parter. Fra kommunerne deltager ”frontlinjepersonale” og ledere fra afsnitsniveau og afdelingsniveau Fra forvaltningen deltager ledere Fra RHP deltager ”frontlinjepersonale” og ledere fra afsnitsniveau, centerledelse ligesom der deltager en vicedirektør og en risikomanager fra Kvalitets- og udviklingsafdelingen. Der er ikke udført KÅA i planområde nord. Når der udføres en KÅA er det meget komplicerede forløb, og det er ofte svært at finde en ”kerneårsag” som ville have forebygget hændelsen, da der er mange faktorer, som har indflydelse på hændelsen og som det kan være særdeles vanskeligt at opstille barrierer for. Patientsikkerhed

Planområde Nord Der er ikke udført tværgående kerneårsagsanalyser i samarbejde mellem Enhed for Patientsikkerhed Når der udføres en KÅA er det meget komplicerede forløb, og det er ofte svært at finde en ”kerneårsag” som ville have forebygget hændelsen, da der er mange faktorer, som har indflydelse på hændelsen og som det kan være særdeles vanskeligt at opstille barrierer for. Patientsikkerhed

Tværgående Utilsigtede hændelser i 2012 Patientsikkerhed

Tværsektorielle fordelt på alvorlighed Patientsikkerhed