Samlerapportering af utilsigtede hændelser

Præsentationer af emnet: "Samlerapportering af utilsigtede hændelser"— Præsentationens transcript:

1 Samlerapportering af utilsigtede hændelser
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Samlerapportering af utilsigtede hændelser Information til kommunale medarbejdere med pligt til at rapportere utilsigtede hændelser De følgende slides kan bruges til undervisning af medarbejdere, som skal samlerapportere utilsigtede hændelser.

2 Oplægget indeholder: Hvad er samlerapportering?
Hvilke utilsigtede hændelser? Papirskemaer Baggrund for samlerapportering Erfaringer fra pilotprojekt om samlerapportering Guide: Udfyldning af papirskemaer Hvordan kan I drage læring af samlerapportering? Eksempler på læring på baggrund af samlerapportering Øvrig information om samlerapportering

3 Hvad er samlerapportering?
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Hvad er samlerapportering? Hovedformål: øget lokal læring og øget patientsikkerhed. Bestemte typer utilsigtede hændelser (UTH’er) skrives på papirskemaer i stedet for i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Hver måned rapporteres det samlede antal UTH’er til DPSD. Samlerapportering er en nem og simpel metode til rapportering af utilsigtede hændelser af mindre alvorlig karakter. I stedet for at rapportere utilsigtede hændelser enkeltvis til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) registreres hændelserne på et papirskema, og det samlede antal rapporteres til DPSD den efterfølgende måned. Ved at samlerapportere frigives tid, som kan bruges til den lokale læring. De forskellige typer hændelser er udvalgt, da de er særligt hyppige i kommunerne. De forskellige typer hændelser, som skal samlerapporteres, gennemgås om lidt.

4 Film om samlerapportering
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Film om samlerapportering Klik her for at se en film om samlerapportering Filmen kan med fordel bruges til vikarer og de medarbejdere, som ikke har mulighed for at deltage i undervisningen. Filmen kan frit distribueres. (For at kunne anvende linket skal PowerPoint-præsentationen vises i fuld skærm. Alternativt kan du højreklikke på linket og ”åben link”).

5 Hvilke UTH’er skal skrives på papirskema? (1/2)
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Hvilke UTH’er skal skrives på papirskema? (1/2) To typer: 1) Når en patient/borger er faldet 2) Når en patient/borger ikke har fået sin medicin De to typer skrives på hver sit papirskema Det er disse to typer, der skal samlerapporteres, da de er særligt hyppige i kommunerne. En stor del af de kommunale utilsigtede hændelser af mindre alvorlig karakter (ingen eller mild skade) handler om medicinering og fald. 53 % af alle utilsigtede hændelser faldt i 2018 inden for disse to områder. Dvs. at det fortsat er over halvdelen af alle utilsigtede hændelser fra kommuner, der kan samlerapporteres. Kilde: DPSD Arbejder du på en enhed, hvor man ikke administrerer medicin, skal der ikke udleveres skemaer for ”medicin ikke givet” og hermed heller ikke samlerapporteres medicin ikke givet.

6 Hvilke UTH’er skal skrives på papirskema? (2/2)
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Hvilke UTH’er skal skrives på papirskema? (2/2) Du skal kun skrive dem på papirskemaet, hvis du vurderer, at den utilsigtede hændelse medførte ”ingen skade” eller ”mild skade” Det er vigtigt, at du fortsat rapporterer alle andre utilsigtede hændelser til DPSD (stps.dk/uth). Ingen skade = Der er ingen konsekvenser for patient/borger. Mild skade = Lettere skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Skemaerne er tænkt til registrering af hændelser med ingen eller mild skade. Grunden til, at I kun skal samlerapportere utilsigtede hændelser med ingen eller mild skade, er, at ved moderate, alvorlige eller dødelige hændelser, er der brug for flere oplysninger om hændelserne, for at kunne analysere og drage læring af dem.

7 Baggrund for samlerapportering
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Baggrund for samlerapportering Serviceeftersyn af rapporteringsordningen i 2014: Anbefaling om at gøre rapportering af utilsigtede hændelser mere enkel. 60 % af alle UTH’er rapporteret fra kommunerne i 2015 – ca årligt – er ”fald” eller ”medicin ikke givet” uden alvorlige konsekvenser. 10 kommuner afprøvede samlerapportering i et pilotprojekt i Baggrund for samlerapportering At samlerapportere utilsigtede hændelser i kommunerne udspringer af en anbefaling i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (nu Sundheds-og Ældreministeriet) og Patientombuddets (nu Styrelsen for Patientsikkerhed) serviceeftersyn af rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser i 2014. Her blev det anbefalet at undersøge, om rapporteringen af utilsigtede hændelser kunne forbedres, herunder gøres mere enkel. Undersøgelsen udmundede i et pilotprojekt, der løb fra med 10 kommuner, der afprøvede samlerapportering. I 2014 faldt 60 % af alle utilsigtede hændelser (ingen eller mild skade) inden for medicinering og fald. I 2018 omhandlede 53 % af alle utilsigtede hændelser medicinering og fald med ingen eller mild skade. Dvs. at det fortsat er over halvdelen af alle utilsigtede hændelser fra kommuner, der kan samlerapporteres.

8 Erfaringer fra pilotprojekt
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Erfaringer fra pilotprojekt Det er hurtigt og let for jer at registrere UTH’er Det giver mere tid til at lære af og forebygge UTH’er Det sætter fokus på patientsikkerhed og giver større åbenhed om fejl Flere bliver involveret i arbejdet med patientsikkerhed I kan se mønstre og tendenser i UTH’er I kan hurtigere følge op og handle på UTH’er I kan lettere se effekten af de forebyggende handlinger Ad 1) I skal ikke ind på DPSD for at rapportere og sparer derfor en masse tid. Derudover skal I kun udfylde få felter på papirskemaet. Ad 2) Det er formålet, at den tid, man sparer på at rapportere, skal bruges til lokal læring og forbedring af patientsikkerheden. Ad 3) Når skemaet ligger synligt fremme, opfordrer det til drøftelser og åbenhed om det, der går galt. Ad 4) Evaluering fra pilotprojektet viste involvering fra både dem, der er tæt på patient/borger, og tværfaglige medarbejdere. Ad 5) Krydserne på skemaerne kan være med til at vise mønstre og tendenser og giver tidstro (aktuelle) data. Ad 6) Fordi data er tidstro, og der ikke er sagsbehandlingstid, har man mulighed for at handle hurtigt. Ad 7) Fordi data er tidstro, kan man se effekten af de igangsatte forebyggende tiltag.

9 Udfyldning af papirskemaerne (1/2)
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Udfyldning af papirskemaerne (1/2) Der er to papirskemaer, som du skal registrere UTH’er på: ”Fald” = blå ”Medicin ikke givet” = grøn Kommunerne sørger for, at enhederne har skemaerne, enten allerede udprintet, eller så de selv kan printe dem ud. Ved at have papirskemaerne fremme på arbejdspladsen skabes der en åben kultur og mere synlighed omkring UTH’er. Det åbner en mulighed for at skabe læring blandt ledere og medarbejdere ud fra de hændelser, der sker lokalt, fordi hændelserne er synlige og tilgængelige og kan drøftes i relevante fora uden forsinkelse på grund af sagsbehandling. Data kan bruges bedre til lokal kvalitetsudvikling og -forbedring, når data er aktuelle og synlige for medarbejderne. Papirskemaerne skal ligge fremme på arbejdspladsen. De må ikke opbevares hos borgere/patienter.

10 Udfyldning af papirskemaerne (2/2)
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Udfyldning af papirskemaerne (2/2) På skemaet skal du udfylde: navn på borger/patient dato og tidspunkt for hændelsen omstændigheden for hændelsen (med ét kryds) bemærkninger, som du finder relevante for hændelsen. Ad 4) Der er ikke noget krav til, hvad man skal skrive i ”bemærkninger”. Ofte bliver de brugt til en kort beskrivelse af hændelsen, men det er op til jer. Ved udfyldning af omstændigheder på skemaet Medicin ikke givet kan man vælge ”fast medicin”, ”andre dispenseringsformer”, ”begge dele” eller ”andet”. ”Begge dele” refererer til både ”fast medicin” og ”andre dispenseringsformer” som ikke er givet.

11 Udfyldning af feltet ”Forebyggende tiltag m.v.”
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Udfyldning af feltet ”Forebyggende tiltag m.v.” I bunden af skemaet skrives forebyggende tiltag, handleplaner og projekter, som fx er blevet besluttet på personalemøder. Feltet kan udfyldes af medarbejdere, ledere eller rapporteringsansvarlige, afhængig af hvad der er relevant. Her kan det være en god idé at drøfte, hvordan proceduren for udfyldning af dette felt skal være hos jer. Fx hvem der har ansvaret (én eller flere medarbejdere, ledere mv.) for udfyldning af feltet, samt hvornår I gør det (løbende, fast ugentligt, til møder). I kan også drøfte om forebyggende tiltag skal være meget specifikke og gælde en enkelt utilsigtet hændelse eller være mere generelle.

12 Hvad sker der med skemaerne?
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Hvad sker der med skemaerne? Skemaerne gælder for én måned ad gangen. Når måneden er slut, samles skemaerne sammen af den, der er ansvarlig for at samlerapportere til DPSD, som derefter lægger nye skemaer frem. UTH’erne bliver herefter rapporteret samlet til DPSD. Grunden til, at UTH’erne skal rapporteres til DPSD, er, at man på den måde har mulighed for at trække samlede data ud fra DPSD, fx en oversigt over det samlede antal utilsigtede hændelser for en bestemt type, fx fald, i en udvalgt periode.

13 Læring af samlerapportering
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Læring af samlerapportering Papirskemaerne skal være synlige for medarbejdere  fokus på og større åbenhed omkring UTH’er. Eksempler på brug af skemaerne: I kan løbende handle på UTH’er Skemaerne kan gennemgås på faste møder, fx personalemøder Ud fra gennemgang af skemaerne kan I nå frem til: Problemområder og mulige årsager Forebyggende tiltag Fokusområder I kan på de efterfølgende papirskemaer se effekten af de forebyggende tiltag Ved at have skemaerne liggende fremme på fx et personalekontor kan medarbejdere og ledere løbende få et overblik over de utilsigtede hændelser og se evt. begyndende mønstre og tendenser. Det giver mulighed for at tale om de aktuelle utilsigtede hændelser for hurtigt at kunne iværksætte relevante forebyggende tiltag. I kan derudover med fordel udvælge et fast interval for et fællesmøde, hvor flest mulige medarbejdere kan deltage i gennemgang af skemaerne. Her kan I evt. sætte fokus på: Problemområder og mulige årsager Forebyggende tiltag Fokusområder

14 Eksempel 1: Medicin ikke givet
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Eksempel 1: Medicin ikke givet Niels er 88 år og bor på plejehjem. Han oplever ofte smerter i forbindelse med morgenpleje. Personalet forklarer smerterne med, at Niels har sovet dårligt, har stive led m.v. På plejehjemmet gennemgår de skemaet for ”medicin ikke givet” og ser, at Niels ikke har fået sin smertestillende medicin klokken 6, fordi han sover, og nattevagten ikke vil vække ham. Dagvagten er ikke blevet gjort opmærksom på det. Sammen drøfter personalet, hvordan de kan løse dette, og beslutter, at Niels fremover får sin smertestillende medicin, når han vågner, og at morgenplejen først startes lidt senere. Hvis det findes relevant, kan I udarbejde spørgsmål til casen, som kan drøftes med medarbejdergruppen.

15 Eksempel 2: Medicin ikke givet
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Eksempel 2: Medicin ikke givet Anne er multihandicappet og har epilepsi. Anne bor på et botilbud, og hver morgen bliver Anne hentet klokken 8:30 og kørt til beskyttet værksted. Anne har haft mange epileptiske kramper gennem de sidste måneder, og lægerne har svært ved at finde årsagen. Botilbuddet har lige indført samlerapportering. De gennemgår skemaet for ”medicin ikke givet” på et morgenmøde og ser, at Anne i sidste måned ikke har fået sin middagsmedicin 7 gange på de dage, hvor hun har været på beskyttet værksted. Personalet drøfter årsager og løsninger og beslutter sig for at ændre arbejdsgangen, så den medarbejder, som giver Anne hendes morgenmedicin, også er ansvarlig for, at Anne får middagsmedicinen med. De vil evaluere tiltaget efter en måned. Hvis det findes relevant. kan I udarbejde spørgsmål til casen, som kan drøftes med medarbejdergruppen.

16 PowerPoints til undervisning af medarbejdere
november 2019 Eksempel 3: Fald På et plejehjem gennemgår medarbejderne sidste måneds skema for ”fald” og kan se, at der er flere beboere, der falder om natten. Det er ofte beboere, der normalt ingen gangproblemer har. På mødet deltager ergoterapeuten, som foreslår, at beboerne får skridsikre sokker på om natten, så de står bedre fast, når de står ud af sengen. De vil evaluere tiltaget med den enkelte beboer og samlet på personalemødet i næste uge. Hvis det findes relevant, kan I udarbejde spørgsmål til casen, som kan drøftes med medarbejdergruppen.

17 Her finder du mere information
PowerPoints til undervisning af medarbejdere november 2019 Her finder du mere information Det følgende indeholder links og materialer om samlerapportering

18 Informationsmateriale
PowerPoints til undervisning af rapporteringsansvarlige november 2019 Informationsmateriale Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet følgende informationsmateriale: PowerPoints Informationspjece Informationsarket ”Værd at vide om samlerapportering” Lommekort Undervisningsfilm Du kan også læse mere om samlerapportering og utilsigtede hændelser på Kontakt Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Marker emnefeltet: ”Samlerapportering” Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet to forskellige undervisningsmaterialer, som distribueres gennem kommunens projektledere Powerpoint præsentationer (PP), som denne. Et PP til medarbejdere, der skal registrere utilsigtede hændelser på skemaer og et PP til rapporteringsansvarlige, der skal samlerapportere i DPSD. De to PP’s indeholder den samme baggrundsviden om samlerapportering, men adskiller sig ved, at der i PP til rapporteringsansvarlige er information om rapportering i DPSD. Det kan være en fordel som rapporteringsansvarlig at se medarbejder-PP. I PP til medarbejderne, er der lavet forskellige læringscases. Cases, som kan anvendes aktivt i undervisning af medarbejdere, og kan give anledning til dialog fx om cases er genkendelige, hvordan ville I arbejde med dem osv. Der er to informationspjecer, hvor der på samme måde, er en der henvender sig til medarbejdere og til rapporteringsansvarlige. I pjecen til rapporteringsansvarlige er der også en guide til rapportering i DPSD. Styrelsen for Patientsikkerhed opfordrer til få printet pjecerne og få uddelt dem til de relevante steder og personer – de kan med fordel ligge fremme. Der er derudover lavet et 2 siders infomateriale, som ligger på STPS’ hjemmeside. Det indeholder information om baggrund for implementeringen, overordnede anbefalinger til organisering og en case, der demonstrerer hvordan samlerapportering kan skabe læring. Det er ikke et meget detaljeret teknisk eller praksisorienteret materiale, så det kan læses af alle, men retter sig måske særligt til medarbejdere eller ledere i organisationen, der skal have en overordnet forståelse af samlerapportering. Lommekort distribueres gennem kommunens projektledere. I kan med fordel lade dem ligge fremme i personalestuer. Mangler I lommekort, kan I henvende jer til STPS via mailadressen og der kan eftersendes til jer. Filmen kan tilgås via Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside og ovenstående link. I må gerne sprede budskabet om filmen til jeres kollegaer, som ikke har deltaget i undervisningen.

19 PowerPoints til undervisning af medarbejdere
november 2019 Du er med til at skabe et sikkert sundhedsvæsen. Tak for det.

20 PowerPoints til undervisning af medarbejdere
november 2019 Du kan bruge dette slide til at indsætte kontaktoplysninger på fx kommunens implementeringsansvarlige og andre relevante medarbejdere, som kan kontaktes ved behov.