Sammenhæng i hjerterehabilitering Tove Sommer Forløbskoordinator Fåborg Midtfyn Kommune

Oversigt over rehabiliteringsforløb

Hvad er udfordringen i at tænke rehabilitering på tværs af sektorer og faggrupper? Personalets kendskab til sundhedsloven, sundhedsaftalerne og kronikerstrategien i sygehusregi, i kommunen og hos den praktiserende læge Sundhedsbegreber Gennemsigtighed i kommunerne

Sundhedsbegreber Det biomedicinske sundhedsbegreb Sundhed er fravær af sygdom Objektiv vurderet ud fra biokemiske markører Kategoriseres i diagnoser Medfører handleanvisninger, som skal fjerne eller imødegå årsagen Der er fokus på risiko og forbyggelsesstrategier Det åbne sundhedsbegreb Borgeren definerer selv sin oplevelse af egen sundhed Subjektiv dimension Tager udgangspunkt i borgerens definition af ”det gode liv” eller hvad livskvalitet er Diagnoser og kategorier bliver vilkår for mestring Der er fokus på oplevelsen af sammenhæng for borgeren.

Kommunalt forankret forløbskoordinator bidrager overordnet ved At arbejde ud fra et bredt sundhedsperspektiv i rehabiliteringen At have et indgående kendskab til sundhedsvæsenets organisering og samarbejdstraditioner At bidrage med en generel sundhedsfaglig erfaring fra såvel sekundær som primær sektor At koordinere konkret og generel på en patientgruppe og her bidrage til at justering af tilbud sker ud fra et tværfagligt og tværsektorielt helhedssyn At bidrage til gennemsigtighed i kommunen og være et kendt ansigt og tilgængelig person for det rehabiliterende personale på sygehuset, praktiserende læge og patientforeninger

Med fokus på borgeren med ringe egenomsorg og de borgere, der vælger tilbud fra såvel i sekundær som i primær sektor, betyder forløbskoordination på borgerniveau : At være gennemgående og tilgængelig kontaktperson for borgeren med en rehabiliteringsplan At agere offensiv og her under tilbyde et besøg i borgerens hjem At tilbyde individuelle forløb ud fra det åbne sundhedsbegreb med fokus på borgerens indre motivation og samspillet mellem viden og følelser At arbejde med sundhedspædagogikken med forståelsen af, at borgeren er i en læringsproces, hvor ændring af vaner og livsstil er et middel mod målet/drømmen, der er formuleret af borgeren At bidrage til definition af borgerens individuelle behov og her så vidt muligt understøtte disse: Med støtte til navigation i sundhedssystemet Med en anerkendende, ligeværdig og fleksibilel tilgang

Hvordan understøttes sammenhængen af eksisterende fungerende it-redskaber: Edifakt, genoptræningsplan og lægehenvisning Omsorgssystemet Oversigtsskema

Hvordan understøttes sammenhængen i det tværfaglige samarbejde? Erfaringsudveksling med tilpasning af tilbudet. Kompetenceudvikling på tværs af sektorer. Erfaringsudveksling og koordination tværfagligt i kommunen.

Udvikling af evidens i kommunerne kræver systematisk registrering: Samlede antal indenfor hver af de store kronikergrupper Fravalg/frafald i forløbene på tværs af sektorer Årsag til fravalg/frafald Antal, alder, køn etc. i forløbene Evaluering af de enkelte tilbud og borgerens samlede forløb på tværs af sektorer og i den enkelte sektor

Det betyder udvikling af: It-understøttelse af registrering på tværs af sektorer Fælles redskaber på tværs af sektorer Kompetenceudvikling på tværs af sektorer Sikring af koordination på tværs Evt. social differentieret tilgang