TEMA DAG Palliationssygeplejersker den 25. april 2017 Subileus/Ileus Birte Hedal Virksomheds ansvarlig overlæge Hospice Sjælland Birte Hedal, 25.april 2017

(Ileus) Tarmslyng Tarmslyng er en tilstand, hvor tarmpassagen er helt (ileus) eller delvist (subileus) ophævet. Birte Hedal, 25.april 2017

Årsager Mekanisk ileus: Paralytisk ileus: Blandingstilstand: En blokering af tarmen Paralytisk ileus: Manglende tarmfunktion (fremdrift) Blandingstilstand: Birte Hedal, 25.april 2017

Sekretion Stimuleres af madlugt, væske og fødeindtagelse Spyt, ventrikel, galde, og pancreas saft 2500 – 6500 ml væske Duodenal og tyndtarms saft 1300 – 3800 ml væske Colon absorberer det meste Normal fæces < 150 ml væske Birte Hedal, 25.april 2017

Case 1 Forslag til diagnose og behandling? 81 årig kvinde med nyopdaget inoperabel diss. c. ovarii Symptomer: dyspnøe konstante mavesmerter ingen afføring i 3 døgn kvalme, ingen opkastninger Birte Hedal, 25.april 2017

Case 1 Forslag til diagnose og behandling? 81 årig kvinde med nyopdaget inoperabel diss. c. ovarii Symptomer: dyspnøe konstante mavesmerter ingen afføring i 3 døgn kvalme, ingen opkastninger Objektivt: vejrtrækningen overfladisk abdomen udspilet mistanke om ascites sparsomme tarmlyde normal fæces på handsken Medicin: Tablet Pantoprazol Tablet opiod depot + pn Tablet Lyrica Movicol pulver Laxoberaldråber Birte Hedal, 25.april 2017

Behandling Aktuel medicin: Ultralyd us. med ascitesdrænage – 6 liter Tablet Pantoprazol Tablet opiod depot + pn Tablet Lyrica Movicol pulver Laxoberaldråber Ultralyd us. med ascitesdrænage – 6 liter Laksantia øges, får afføring Kvalmen forsvinder Dyspnøen mindskes Birte Hedal, 25.april 2017

Case 4 måneder senere Ascitestømning i alt 3 gange og nu permanent ascitesdræn Tiltagende tyngdefornemmelse - har det bedst i liggende stilling Dyspnøe Uendelig træt Konstante smerter i abdomen Kvalme og opkastninger Meget sparsom sekretafgang per rektum gennem 2 uger Birte Hedal, 25.april 2017

Vurdering Performa status Restlevetid Livskvalitet Ascites (karcinose) Årsag Patientens ønsker Birte Hedal, 25.april 2017

Invasiv behandling? Performastatus I-II Normal albumin Normale leucocytter tarmpassage eller MR for at afgøre partiel/total obstruktion og hvor? Colonileus Operation? Stentning? Birte Hedal, 25.april 2017

Invasiv behandling? Hos udvalgte patienter: Performastatus I-II Operation og non-invasiv behandling er begge effektive til at kontrollere symptomer forbundet med malign tarmobstruktion Operation forlænger restlevetiden i forhold til patienter behandlet non- invasivt (8-32 uger og 4-5 uger). Stent anlæggelse er succesfuld hos 80% af dårlige palliative patienter. Kun muligt fra colon transversum og distalt, og kun ved ét obstruktions område. Ref: Santangelo M.L. et al. A systematic review. 2016. Performastatus I-II Ernæringsstatus - albumin Normale leucocytter tarmpassage eller MR for at afgøre partiel/total obstruktion og hvor? Colonileus Operation? Stentning? Birte Hedal, 25.april 2017

Non-invasiv behandling Høj alder Performastatus III-IV Ernærings status - lav albumin Unormalt leucocyttal Peritoneal karcinose Tidligere stråleterapi Flere steder med obstruktion Malign tyndtarmsileus Stor postoperativ morbiditet Non-invasiv behandling anbefales Birte Hedal, 25.april 2017

Paralytisk subileus Klinisk: Manglende tarmlyde Udelukke obstipation (fæces i ampul) Palpaple tumormasser Smerter konstante - ikke kolik Sep. peroral behandling Opioid plaster el. sc - smerter Metoclopramid sc -peristaltikfremmende kvalme Steroid sc - antiinflammatorisk og kvalme Ranitidin sc - ventrikelsekretion Laksantia peroralt/rektalt - om muligt Sonde? Frit per os Grundig information af patient og familie Birte Hedal, 25.april 2017

Case 2 Forslag til diagnose og behandling? 62 årig mand med inoperabel c. coli og levermetastaser. Symptomer: konstant kvalme kolikagtige smerter opkastninger ingen afføring i 8 dage Birte Hedal, 25.april 2017

Case 2 Forslag til diagnose og behandling? 62 årig mand med inoperabel c. coli og levermetastaser. Symptomer: konstant kvalme kolikagtige smerter opkastninger ingen afføring i 8 dage Objektivt: performa status IV rygleje, bleg, let svedende vejrtrækningen overfladisk abdomen udspilet, ømt og meteoristisk højtklingende tarmlyde ingen fæces på handsken Birte Hedal, 25.april 2017

Non-invasiv behandling Performastatus III-IV Restlevetid kort Lav albumin? - kakeksi Unormalt leucocyttal? Stor postoperativ morbiditet Birte Hedal, 25.april 2017

Malign Tarmobstruktion 20-50% af patienter med c. ovarii udvikler malign tarmobstruktion Ref: Ripamonti C, Bruera E. 2002 10-28% af patienter med c. coli udvikler malign tarmobstruktion Ref: Ripamonti et al. 2008 6-19% af patienter med c. ventrikuli udvikler malign tarmobstruktion Ref: Tuca A et al. 2012 Birte Hedal, 25.april 2017

Malign Tarmobstruktion 61% er lokaliseret til tyndtarmen 33% er lokaliseret til tyktarmen 20% samtidig i tyk- og tyndtarm Ref: Ripamonti et Bruera. 2002 Symptomer: Kvalme 100% Opkastninger 87-100% Koliksmerter 72-80% Udspilingssmerter 56-90% Afførings stop > 72 timer 85-93% Ref: Tuca A et al. 2012 Birte Hedal, 25.april 2017

Malign Tarmobstruktion non-invasiv behandling Steroider: Anti-inflammatorisk effekt Kvalmestillende effekt Revertering ved monoterapi: NNT = 6 Ref: Feuer D.J. Cochraine Review. 2006 Birte Hedal, 25.april 2017

Malign Tarmobstruktion non-invasiv behandling Sekretionshæmning ventrikel: Ranitidin (Zantac) eller protonhæmmere (Panto/Lansoprazol) har effekt. Ref: Laval G et al. 2014. Ranitidin er bedre end protonhæmmerne til at nedsætte sekretion fra mavesækken Ref: Clark K. et al. 2009. Birte Hedal, 25.april 2017

Malign Tarmobstruktion non-invasiv behandling Sekretionshæmning tarm: Buscopan nedsætter sekretionen og spasmen i glat muskulatur i tarmen Octreotide modvirker væskeretention i tarmlumen, hæmmer ventrikelsekretionen, nedsætter motilliteten i tarmen og hæmmer galdeflow Ref: Mercadente S. Comparison of Octreotide og hyocine butylbromide. 2009. Birte Hedal, 25.april 2017

Malign Tarmobstruktion non-invasiv behandling Kvalmestillende: Cyclizine (Marzine) Kvalmestillende og antisekretorisk Haloperidol (Serenase) Kvalmestillende Ref: Tuca A. et al. Malign bowel obstruktion in advanced cancer patients. 2012. HUSK: Metroclopramid (Primperan) og andre prokinetiske midler er kontraindicerede Birte Hedal, 25.april 2017

Resumé Diagnose Vurdering af behandlings intensitet/patient ønske +/- sonde? Størst effekt ved obstruktion i ventrikel og duodenum Patient ønske: Tolerere opkastninger fremfor sonde Grundig information af patient og familie Behandle subkutant, transdermalt eller intravenøst Anti-inflammation Anti-sekretion Kvalmestillende Smertelindring Først forvente effekt efter nogle dage. Birte Hedal, 25.april 2017

Tak for opmærksomheden - måden en patient dør på, vil blive husket af dem, som lever videre Cicely Saunders Edward Munch: Den døde mor Birte Hedal, 25.april 2017