Aktuel forskning om fremmende og hæmmende faktorer i forbindelse med implementeringen af evidensbaseret praksis Temamøde Implementering af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske kliniske retningslinjer 2. Juni 2009 Hanne Kaae Kristensen

Der er sket et skift fra en forståelsesramme, hvor praksis er baseret på erfaringer til en forståelsesramme, hvor praksis også skal være baseret på evidens. Evidens: Evidens betyder vished, klarhed og tydelighed.

"Den bedste aktuelle viden” Evidens kan også forstås som ”den aktuelt bedste viden”, man har inden for et område. Den aktuelt bedste viden opnås typisk gennem forskning. Derfor forbindes evidens tit med ”hårde facts” eller uomtvistelig viden opnået gennem omhyggelige og systematiske undersøgelser. En evidensbaseret praksis har ikke kun afsæt i forskningsbaseret viden. I nogle tilfælde kan den aktuelt bedste viden hentes i ekspertudtalelser eller hos erfarne professionelle, bl.a. fordi alle forhold ikke er videnskabeligt undersøgt.

Evidensbaseret praksis kan defineres som : “The collection, interpretation, and integration of valid, important and applicable patient- reported, clinician-observed, and research- driven evidence. The best available evidence, moderated by patient circumstances and preferences, is applied to improve the quality of clinical judgements and facilitate cost-effective health care”

Systematiske reviews og anbefalinger i form af kliniske retningslinjer er udarbejdet med det formål at gøre forskningsbaseret viden let tilgængelig for professionelle i daglig praksis. Forskning viser at en evidensbaseret praksis baseret på brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer forbedrer den faglige kvalitet – og dermed resultaterne af indsatsen.

I øjeblikket er megen terapeutisk praksis baseret på personlige erfaringer og praksis- relaterede kurser, som adskiller sig fra en evidens-baseret praksis, hvor den forskningsbaserede viden vejer tungt. Evidensbaseret praksis er tæt forbundet med, at den professionelle er kompetent til at anvende forskningsbaseret viden i den kliniske ræsonnering og problemløsning i daglige praksis, derfor er klinisk ræsonnering et vigtigt fokusområde i forbindelse med et skifte til en evidensbaseret praksis.

Faktorer, der påvirker implementeringen af evidensbaseret uenighed om definitionen af evidens behov for større viden om, hvordan praksis kan evidensbaseres behov for redskaber til at implementere evidens i daglig praksis rammer (institutionelle, organisatoriske, faglige, fysiske) ledelsens støtte og uddelegering af kompetence til at implementere ændringer tid og timing - forandringstræthed ejerskabsfølelse, beslutningsprocesser

Eget studie Samspillet med den enkelte patient er vigtig Lokal og individuel arbejdstilrettelæggelse påvirker implementeringsprocessen Oplevelser af krav om effektivitet – tidspres hæmmer implementeringen Gode rammer til kollegial sparring/læring understøtter en samlet implementering Tværfaglige forventninger påvirker processen Den institutionelle og fysiske kontekst påvirker implementeringen En tovholder styrker kontinuiteten i processen og fremmer implementeringen Feed-back gennem audits fremmer processen

Terapeuter har ofte valg deres profession ud fra et ønske om at arbejde med mennesker. Arbejde med teori og forskning prioriteres derfor ofte i “anden række” både af de professionelle selv og af deres arbejdsgivere. I de sammenhænge hvor det gør sig gældende, må den prioritering indgå i tilrettelæggelsen af implementeringsprocessen

Mange terapeuter har vænnet sig til en høj grad af selvledelse i deres daglig praksis og har mange kliniske erfaringer at trække på Implementering af en evidensbaseret praksis i den professionelle kultur kan opfattes som en udfordring af den høje grad af selvledelse – og som en devaluering af terapeuternes personlige troværdighed og status

Eget studie Det er vigtigt at kunne se formålet/meningen med implementeringen Det er vigtigt at kende og kunne forstå den teoretiske baggrund og forskningen for evidensen Praktiske erfaringer med brug af evidens øger integrationen – styrker den faglige kvalitet Klinisk erfaring øger forudsætningerne for at implementere evidens Medindflydelse fremmer implementeringsprocessen Det individuelle arbejdstilrettelæggelse øger risikoen for afvigelser fra standardisering Rum til lokal tilpasning er vigtig

Terapeuters professionelle og personlige værdier er dybt forankrede og ofte “tavs viden”. Evidensbaseret praksis kan godt komme i konflikt med et holistisk menneskesyn og en klient- centreret praksis.

Eget studie Terapeuterne understreger betydningen af pt. perspektiv og tager afsæt i pt. motivation Patientens oplevelser og livshistorie har værdi Etablering af kontakt og ligeværdighed i samspillet med patienten er af stor betydning Terapeuterne skaber rammer for, at patienten kan være aktivt handlende Inddragelse af pårørende og øvrige kontekst er vigtig Patientens sikkerhed er vigtig

Der er ikke solid evidens for, hvilke strategier, der bedst understøtter implementeringen af evidens - herunder kliniske retningslinjer. Der er også begrænset evidens for, at man kan overføre implementeringsmodeller fra en profession til en anden, da den daglige praksis og professionskultur baseres forskellige faglige teorigrundlag, praksismodeller, arbejdsprocesser m.v.

Der er grundlag for at antage, at strategier med flere indsatser er nødvendige. Undervisning, etablering af en tovholder samt brug af feed-back og audits har dokumenteret effekt. Strategierne skal tilpasses den lokale kontekst. Evidens har større sandsynlighed for at blive integreret, hvis den indeholder konkrete beskrivelser af den forventede indsats, hvis den er afhængig af få organisatoriske ændringer og afhængig af få nye kompetencer. Derudover er der en relation mellem overbevisninger, holdninger og implementering af forskningsbaseret viden.