Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag D0sisdispensering December 2013

Hvorfor er patientsikkerhed vigtigt? Sikkerhed har stor betydning for den enkelte patient – nogle gange livsvigtig Sikkerhed har stor betydning for personalet oplevelse af arbejdet Fejl er dyrt for samfundet D0sisdispensering

Målet med læringssættet Målet med læringssættet er at: skabe dialog om hændelser og forbedringsmuligheder blandt personale, som er involveret i patienters brug af dosisdispensering få styrket patientsikkerhedskulturen D0sisdispensering

Udfordringer i medicineringsprocessen Omkring 50 % af de rapporterede hændelser er knyttet til administrationen af den dosisdispenserede medicin Uddeling af medicin Indtagelse af medicin  Hvor har du den største udfordring i forhold til administrationen af den dosisdispenserede medicin? D0sisdispensering

Hyppigste utilsigtede hændelser i administrationen af den dosisdispenserede medicin At medicinen ikke bliver givet til patienten At medicinen gives til forkert tid eller forkert patient  Har I samme de samme problemer? D0sisdispensering

Risikosituationer når medicinen skal gives Rapporterne viser at; det ’dobbelte bogholderi’ med dosispakker og sidedosering øger risikoen for fejl og oftest glemmes enten sidedosering eller dosispakke – specielt hvis det ikke ligger sammen. nyt personale er ikke altid er opmærksomme på /klar over, at medicinen er dispenseret på to måder, hvorfor de ikke får udleveret alt medicinen til patienten.  Har I samme udfordringer i medicinuddelingen?  Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her? D0sisdispensering

Risikosituationer når medicinen skal gives Rapporterne viser at; manglende kontrol af tid, patienternes navn og personnummer på dosispakken resulterer i udlevering til forkert patient eller til forkert tid. personalet har kontrolleret navn og medicin, men bliver forstyrret i udlevering og mister fokus, således at medicinen udleveres til en forkert patient.  Har I samme udfordringer i medicinuddelingen?  Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her?  Hvad kan I gøre? D0sisdispensering

Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin Rapporterne peger på, at kommunikationen mellem de forskellige sundhedsprofessionelle er en udfordring, og de mange lister og kommunikationsveje er potentielle risikoområder.  Har I problemer i kommunikationen omkring dosisdispensering?  Hvad kan I gøre for at forbedre kommunikationen? D0sisdispensering

Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin Medicineringshændelser i forbindelse med sektorskifte er meget hyppige, og omhandler ofte mangelfuld kommunikation. Et tættere samarbejde mellem de involverede parter synes vigtig i denne proces.  Hvordan håndterer I det, når den patient skifter placering interne i sektoren og ved sektorskift?  Hvad kan I gøre for at forbedre kommunikationen? D0sisdispensering

Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin Rapportørenes forslag til forebyggelse peger på en usikkerhed om kommandovejen i dosisdispenseringsprocessen, og om hvem der gør hvad, samt et ikke optimalt samarbejder mellem de involverede sundhedspersoner.  Kender du hele dosisdispenseringsproces?  Kender du ansvarsfordelingen i processen?  Tror du, at alle involverede i processen har samme opfattelse af processen og ansvarsfordelingen? D0sisdispensering

Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin Årsagerne til de utilsigtede hændelser, som er sket på tværs af sundhedspersoner, er ofte svære at identificere ud fra rapporter i DPSD. Indblik i årsag kan give et overblik over processen og lægge op til tiltag, som kan reducere risikoen for fejl.  Når I identificere en uoverensstemmelse i dokumentation eller i dosispakke. Hvad er jeres procedure?  Får I efterfølgende indblik i den egentlige årsag til uoverensstemmelsen? D0sisdispensering

Patientombuddets læringsenhed "Et menneske burde aldrig skamme sig over, at han har taget fejl. Det er jo blot med andre ord at sige, at man er klogere i dag end i går.” Jonathan Swift Rapporten kan finder under publikationer på: D0sisdispensering