Lighed i sundhed – mekanismer og interventioner Finn Diderichsen Professor dr.med. Københavns Universitet

Kan vi skabe lighed i sundhed ? Er det realistisk ? Kender vi nogle indsatser som virker ? Kræver det helt andre prioriteringer ? Er det forebyggelse eller rehabilitering som kræves ?

Middellevetid i Danmarks kommuner Kilde: SIF Albanien, Mexico og Polen havde år 2000 en middellevetid på år

Indkomst og helbred afgør hvor vi bor – mere end omvendt Middellevetiden på Nørrebro i København er som i Vietnam (71 år) Middellevetiden i Nakskov er som i Albanien (74 år) Middellevetiden i Danmark er som i USA (77,5 år) Middellevetiden i Søllerød kommune er som i Sverige (81 år) Altså: Geografisk ulighed er sekundær til social ulighed

Ulighed i dødelighed mellem erhverv Danmark (indeks hvor alle beskæftigede =100) MændKvinder

De socialt og medicinsk udsatte Kilde: SIF: SUSY Udsat og SUSY Socialt udsatte Begrænsende sygdom Selvmords- forsøg Ryger >15 cig. /dag Alkoholmisbrugere43,639,663,7 Sindslidende49,456,053,8 Hjemløse42,839,058,8 Stofmisbrugere45,153,552,8 Hele befolkningen Lavt uddannede16,91,820,9 Højt uddannede12,01,113,6

En mindskende gruppe slæber efter. Restlevetid for 30-årige. Kilde: SIF & AE-rådet 2007 År2005 Stigning Ufaglært47,01,9 Faglært49,62,5 Videregående51,82,6

Dødsårsager i Danmark Det er bedre overlevelse i hjertesygdom og skader som driver nedgangen per

Flere med psykiske symptomer (%) unge år Kilde: SIF SUSY

SØVNBESVÆR (%) Stigende ulighed efter uddannelse Kilde: SIF SUSY

Ulighed i raske og syge leveår København 2000 Lang uddannelse giver 6 leveår og 11 raske år Kilde SIF: Brønnum Hansen 2005

Relativ ulighed (RR) Absolut ulighed (RD) Døde per 1000 blandt arbejdere Sverige1,405,619,7 Norge1,335,220,9 England1,457,524,0 Italien1,336,124,6 Danmark1,336,325,4 Tre mål på ulighed – relativ, absolut og ”Rawlsk” Arbejdere vs. funktionærer. Mænd år.

Kan man forebygge ulighed i sundhed ? Er det realistisk ? : årsager til ulighed i fysisk arbejdsmiljø og bomiljø, nutrition er fjernet : årsager relateret til hjertekarsygdom og ulykker er på vej ned –: nye årsager relateret psykiske problemer på vej op

Kan man forebygge ulighed i sundhed ? Er det realistisk ? -Uligheden af samme størrelsesorden i lande med forskellig økonomisk ulighed ig veldfærdspolitisk model -Selvom folkesundheden i gennemsnit forbedres, vokser uligheden i mange lande

Social ulighed i sundhed handler om to ting: En social gradient i sygdomsbyrde - hvor sygdomsbyrden falder over hele skalaen med stigende uddannelse og indkomst En tung sygdomsbyrde for socialt udsatte - hvor sygdom er både årsag til og resultat af social udsathed (fattigdom, social eksklusion mm)

Sygdomsbyrde WHO har udviklet en fælles valuta for at måle hvad som er stort og småt i folkesundheden. Den sammenvejer leveår tabt i for tidlig død med år tabt i sygdom, efter graden af nedsat funktionsevne. DALY – Disability Adjusted Life Years

Social ulighed i sygdomsbyrde – de 50% med kortest udannelse har en sygdomsbyrde som i Polen – de 50% med længere uddannelse - som i Sverige - næsten Sverige Danmark Polen Alle 50% 50% Alle Lang Kort

Hvilke helbreds- problemer skaber gradienten ? Sverige Danmark Polen Alle 50% 50% Alle Lang Kort Ulighedens sygdomsbyrde

De vigtigste sygdomme - for gradienten - og for gennemsnittet Danmark (DALY per 1000 indbyggere) GradientenGennemsnit (Rangordning) Rygelunger (KOL) 9,510,7 (2) Depression 7,611,4 (1) Alkoholmisbrug 3,7 6,6 (4) Hjertesygdom 4,0 8,6 (3) Lungekræft 2,6 4,8 (6) Slagtilfælde 1,9 6,6 (5) Demens 1,6 4,7 (7) Diabetes 1,5 2,9 (9) Hørenedsættelse 1,4 4,4 (8) Alle diagnoser41,1140,2

De 10 vigtigste sygdomme - for kontanthjælpsmodtageres oversygelighed - og for gennemsnittet (DALY per 1000 indbyggere 0-64 år) Kontanthjælps- modtagere Gennemsnit (rangordning) Depression 42,713,5 (1) Alkoholmisbrug 31,58,2 (2) Rygerlunger (KOL)20,8 7,6 (3) Skizofreni11,5 1,8 (15) Stofmisbrug10,11,7 (17) Selvmord 8,32,7 (7) Angst 4,8 1,6 (20) Diabetes 4,4 1,6 (21) Leverskrumpning 4,3 2,4 (8) Alle diagnoser159,7107,0

Sociale og økonomiske konsekvenser af psykisk sygdom De sociale og økonomiske konsekvenser af sygdom er meget alvorligere for psykisk sygdom og misbrug end for somatisk sygdom. Kronisk psykisk handikap er en afgørende årsag til fattigdom Dermed får psykiatrisk rehabilitering en nøglerolle

Årsag Sygdom Funktionsevne Sociale konsekvenser Forebyggelse Behandling Genoptræning Rehabilitering De regionale og kommunale opgaver - sammenhæng mellem forebyggelse og rehabilitering

Årsag Sygdom Funktionsevne Sociale konsekvenser Forebyggelse Behandling Genoptræning Rehabilitering Uligheden stiger ned efter årsagskæden – størst ved sociale konsekvenser af sygdom Ulighed

Gradienten er stejlere for alvorligere konsekvenser af sygdom. SUSY 2005 Kort uddannelse / lang uddannelse Alkoholforbrug over genstandsgrænser 0,8 Langvarig sygdom 1,4 Langvarig begrænsende sygdom 1,8 Ophørt med arbejde på grund af sygdom 2,8

Langvarig meget begrænsende sygdom Danmark Kilde: SIF:SUSY Stor og voksende ulighed efter uddannelse i langvarig meget begrænsende sygdom

- Men ikke for brug af sundhedsydelser SUSY 2005 Kort uddannelse / lang uddannelse Besøgt praktiserende læge 1,3 Været til genoptræning 1,0 Besøgt prakt. speciallæge 0,7 Brugt medicin regelmæssigt 1,8

Beskæftigelse (%) bland personer med langvarig begrænsende sygdom 2002 Mænd og kvinder år i EU. EU/SILK 2007 DKFINOSEUK A. Alvorlig begræsning B. Moderat begrænsning C. Ingen sygdom Forskel C-A

K ontext Policy Social position Specifik årsag Sociale konsekvenser Sygdom /skade 5 interventionspunkter (A-E) mod ulighed i sundhed A B C D E Samfund Individ

Fem interventionspunkter: A: Social stratificering (e.g. socialt arv, uddannelse) B: Differentiel eksponering (arbejds- og boligmiljø, fattigdom, kost, tobak etc) C: Differentiel sårbarhed (vaccinationer, coping-evne, indflydelse etc) D: Differentielle konsekvenser (behandling og rehabilitering, sygesikring, fleksibel arbejdsmarked etc) E: Beskyttende social kontekst (universel velfærdspolitik, sammenhængskraft etc)

Nogle sygdomsårsager er særlig vigtige for social ulighed i sundhed 1.Opvækstvilkår 2.Uddannelse 3.Lokal social miljø 4.Psykosocial arbejdsmiljø 5.Ergonomisk arbejdsmiljø 6.Marginalisering 7.Indkomst 8.Fysisk miljø 9.Tobaksrygning 10.Alkoholmisbrug 11.Stofmisbrug 12.Kost 13.Fysisk inaktivitet 14.Trafikulykker 15.Faldulykker 16.Ulighed i sundhedsydelser

Ophobning af samvirkende årsager: De store folkesygdomme har ikke én, men mange samvirkende årsager i arv, miljø og adfærd Årsager i miljø og adfærd hober sig hos mennesker med kort uddannelse og lav indkomst Helbredseffekten af en sygdomsårsag er større om individet også er udsat for andre årsager til samme sygdom. Dermed øges sårbarheden hos mennesker med kort uddannelse og lav indkomst.

Det har tre vigtige konsekvenser: Indsatser tidligt i livet mindsker sårbarheden for helbredseffekter af det som sker senere i livet. Samme reduktion af en risikofaktor i to grupper får større effekt i gruppen med mange andre risikofaktorer (f.eks de lavt uddannede). Forebyggende indsatser for borgere som er udsat for mange samvirkende årsager i livet, får særlig stor effekt – for den enkelte borger og for den sociale ulighed.

Risikofaktorernes andel af ulighed - og af gennemsnitlig sygdomsbyrde Gradient % Gennemsnit % Tobaksrygning42,514,6 Alkohol16,510,4 Fysisk inaktivitet13,0 6,6 Overvægt og fedme 8,1 2,6 Kost (fedt og grønt) 7,2 5,5 Fysisk arbejdsmiljø15,4 3,4 Psykosocial arbejdsmiljø19,1 2,9 Børnefattigdom mm.10,3 2,3

Savner indflydelse over arbejdet (%) Danmark Kilde: SIF:SUSY Flere savner indflydelse på hvad de laver på deres arbejde Stor men faldende ulighed

Ofte gentagne og ensidige bevægelser i arbejdet (%) Danmark Kilde: SIF:SUSY Flere rapportere gentagne og ensidige bevægelser i arbejdet Stor ulighed

Daglig rygning (%) Danmark Kilde: SIF:SUSY Færre ryger Særlig blandt de med lang uddannelse

Alkoholforbrug over genstandsgrænserne (%) Danmark Kilde: SIF:SUSY Flere drikker for meget – særlig blandt de med kort uddannelse

Fysisk aktiv på fritiden (%) Danmark Kilde: SIF:SUSY Flere fysisk aktive – men voksende ulighed

Overvægt: BMI>25 (%) Danmark Kilde: SIF:SUSY Flere og flere er overvægtige - i alle grupper

Strategier og mål – 4 typer med kommunal og regional relevans Universelle indsatser Høj-risiko strategi Mål for gradienten I: Universel reduktion af eksponering III: Screening og behandling høj-risiko patienter Mål for udsatte grupper II: Universel social politik IV: Rehabilitering

Type I og II: universelle interventioner - eksempler I: - Priser og afgifter på alkohol og tobak -Rygerestriktioner på arbejdspladser mm - Fysisk aktivitet på skemaet - Arbejdsorganisation for bedre indflydelse og udviklingsmuligheder II: - Arbejdsmarked også for de med kort uddannelse og nedsat funktionsevne - Adgang til daginstitutioner af god kvalitet - Integration af ejerskabsformer og befolkningsgrupper - Sundhedsplejersker (screening og støtte) til alle familier med spædbørn

Politikområder som udføres under andre overskrifter end sundhed, men som har stor betydning for lighed i sundhed: Minimere fattigdom blandt børnefamilier Daginstitutioner af god kvalitet for alle Skoler som motivere for uddannelse Fuld beskæftigelse og integration Blande ejerskabsformer i bydelene Mindre fysiske risici i arbejdet Indflydelse og udviklingsmuligheder i arbejdet

Type III og IV – individuelle høj- risiko interventioner – eksempler III: Praktiserende lægers screening og intervention mod multiple risiko faktorer for hjertekarsygdom, kræft, diabetes eller alkoholisme IV: Rehabilitering for at forbedre levevilkår for kronisk psykisk handikappede, marginaliserede og misbrugere

Individuelle forebyggende ydelser er effektive - men de skal nå alle Sundhedsplejerskernes hjemmebesøg De praktiserende lægers screening for alkohol, blodsukker, blodfedt og blodtryk De praktiserende lægers forebyggende helbredssamtaler Forebyggende hjemmebesøg hos ældre

Mere et spørgsmål om solidaritet med de sårbare end om valg af livsstil Vi accepterer visse restriktioner – vi er f.eks. solidariske med børnene som er sårbare i trafikken og kører gerne langsomt forbi skoler og børnehaver Rygeforbud i det offentlige rum, skat på alkohol, reklameforbud for usund mad er udtryk for solidaritet med de som af arvelige, psykologiske eller sociale grunde er mere sårbare for afhængighed og helbredseffekter.

Men det kræver en sammenhængende sundhedspolitik! hvor staten tager ansvar for at bruge sine værktøjer (prispolitik, lovgivning mm) hvor kommunerne tager ansvar for sine værktøjer (skoler, socialsektor, boligpolitik, sundhedspleje mm) hvor regionerne tager ansvar for bruge sine værktøjer (i praksissektoren, de forebyggende sygehuse mm)

Konklusioner (1): En universel velfærdspolitik er en bidragende, men ikke tilstrækkelig, forudsætning for en stærk sundhedsudvikling En stærk folkesundhed kan vise sig afgørende for den økonomiske udvikling i en tid med kraftigt stigende arbejdskrav At forebygge den sociale gradient i sundhed kræver ikke en helt anden sundhedspolitik – stor ulighed skabes af stor sygdomsbyrde, og samme sænkning af en eksponering giver størst effekt hos de med mange andre eksponeringer

Konklusioner (2): Det er ikke tilstrækkelig at mindske ulighed i fordeling risikofaktorer – deres effekt på sygdom og sygdomskonsekvenser er kraftigere i lavere socialgrupper At nogle mennesker af sociale og biologiske grunde er mere sårbare kræver en solidarisk sundhedspolitik inkl. restriktioner. Socialt udsatte grupper er udsatte ikke mindst fordi de er psykisk syge. Psykiatriens indsatser for at reducere de sociale konsekvenser af sygdom er afgørende.

Kan man forebygge ulighed i sundhed ? Er det realistisk ? Ja, men nye årsager opstår Kender vi nogle indsatser som virker ? Ja Kræver det helt andre prioriteringer ? Nej, kun delvis Er det forebyggelse som kræves ? - ja – og rehabilitering

Tak for ordet !