Familieambulatoriet i Region Syddanmark - Regionens rammer og forventninger til det nødvendige samarbejde - ________________________________________ Temadag med fokus på værdier og samarbejde 1. Juni 2011

Overskrifter De formelle rammer Familieambulatoriets formål Familieambulatoriets målgruppe Familieambulatoriets opgave Baggrund for Familieambulatoriet Bevilling af Satspuljemidler Bevillingsmæssige forudsætninger Familieambulatoriets organisering Den lokale organisering Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde Samarbejdet med den gravide Samarbejdet med almen praksis Samarbejdet med kommunerne Øvrige samarbejdspartnere Samarbejdsaftaler Det videre samarbejde

De formelle rammer Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sygehusene i samarbejde med praksissektoren og kommunerne tilbyder gravide med rusmiddelproblemer og deres børn en særlig fokuseret indsats. Formålet med indsatsen er, at myndighederne omkring den gravide/ familien kan forbedre fostrets/ barnets muligheder for et godt liv på trods af moderens rusmiddelforbrug under graviditet. Familieambulatoriet i Region Syddanmark er beskrevet i fødeplanen for Region Syddanmark og i Grundaftalen for

De formelle rammer Indsatsen i Region Syddanmark tager udgangspunkt i: –Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen, ”Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier med henblik på specialiseret svangreomsorg for gravide med rusmiddelproblemer – og specialiseret opfølgning af børn, som i fosterlivet har været eksponeret for rusmidler”, Sundhedsstyrelsens specialevejledninger for gynækologi- obstetrik samt pædiatri

Familieambulatoriets formål At styrke den regionale forebyggelse og behandling af medfødte rusmiddelrelaterede skader og sygdomme hos børn. Dette søges opnået gennem en tidlig indsats og opsporing som skal reducere og eliminere risikofaktorerne hos de kvinder/ familier, hvis livsvilkår eller livsstil medfører særlige risici for børnene. Det er risikofaktorer, der medfører sociale, psykiske og/ eller fysiske problemer for mor og barn

Familieambulatoriets målgruppe Gravide med risikoforbrug af rusmidler, alkohol og/eller medicin Gravide i substitutionsbehandling (metadon, subutex) Gravide, der har været afhængige af rusmidler, alkohol eller medicin inden for de sidste par år før graviditeten Børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler eller formodes at have været det. Børn kan henvises i hele aldersperioden

Familieambulatoriets opgave Familieambulatoriet er en tværfaglig enhed, der som regionsfunktion varetager forebyggende og behandlende svangreomsorg for gravide med rusmiddelproblemer. Varetager desuden undersøgelse og behandling af det nyfødte barn og moderen i barselsperioden og opfølgning indtil skolealderen af børn, der har været eksponeret for rusmidler i fosterlivet. Der udvikles en systematisk metode til tidlig opsporing af gravide med risikoforbrug af alkohol og andre rusmidler Metoden udvikles i samarbejde med landet øvrige familieambulatorier. (Web-baseret spørgskema)

Baggrund for Familieambulatoriet Med Finansloven 2008 afsættes Satspuljemidler til etablering af regionale familieambulatorier i hele landet efter særskilt vejledning fra Sundhedsstyrelsen. Oprettet efter samme model som Familieambulatoriet på Hvidover Hospital – og med udgangspunkt i interventionsmodellen fra Hvidovre. En tværfaglig og tværsektoriel arbejdsgruppe i Region Syddanmark har udarbejdet projektansøgning, godkendt december Projektperioden i Region Syddanmark løber Sundhedsstyrelsen forestår evaluering. Forventet i drift via bloktilskud derefter. Skal ses som et supplement til den kommunale indsats overfor de relevante familier - og som en forstærket indsats i forhold til den regionale indsats, der allerede foregår på området.

Bevilling af Satspuljemidler Den økonomiske ramme i RSD udgør ca. kr. 6,5 mio. årligt i projektperioden Der forventes en aktivitet på 130 børn årligt, svarende til 1 pct af en fødselsårgang. Potentielt vil der med tidlig opsporing kunne findes flere. Midlerne i puljen dækker –den indledende etablering af familieambulatoriet, inkl. de fysiske rammer på fire matrikler –den løbende drift af familieambulatoriet i den fireårige periode –I alt 10,5 årsværk fordelt på hhv. obstetriker, pædiater med neonatologisk kompetence, jordemoder, socialrådgiver og sekretær. Stillingerne er fordelt mellem hhv. OUH, Sønderborg, Kolding og Esbjerg. Der er givet 4,8 stilling til ledelse og 5,7 stilling til klinisk arbejde.

Bevillingsmæssige forudsætninger Familieambulatoriet skal være een funktionel og administrativ enhed. Det er afgørende, at den faglige ledelse er samlet, at der arbejdes efter fælles retningslinjer og der sker en vidensdeling, f. eks i form af afholdelse af temadage, fælles møder, dataopsamling, monitorering, evaluering og kvalitetsudvikling. Familieambulatoriet er etableret som en regional enhedsfunktion, der dækker hele regionen. Ambulatoriet er ledelsesmæssigt placeret på gynækologisk-obstetrisk afdeling på OUH, som står for udarbejdelse af de faglige retninglinjer for arbejdet. Medarbejdere, der fungerer under det formaliserede samarbejde refererer fagligt til familieambulatoriets ledelse.

Bevillingsmæssige forudsætninger Der arbejdes efter en tværfaglig og tværsektoriel helhedsorienteret tilgang med fokus på forebyggelse og tidlig indsats. Der lægges særlig vægt på at: –arbejdet organiseres i tværfaglige teams, der inddrager speciallæge i obstetrik, pædiater med neonatologisk kompetence, jordemoder, psykolog og socialrådgiver/socialfaglig kompetence –den gravide/barnet har en fast kontaktperson og der er kontinuitet for gravid/barnet og partner

Bevillingsmæssige forudsætninger Der arbejdes efter en tværfaglig og tværsektoriel helhedsorienteret tilgang med fokus på forebyggelse og tidlig indsats. Der lægges særlig vægt på at: –der er tæt samarbejde mellem obstetrisk og pædiatrisk afdeling og efter behov med andre. For eksempel psykiatrisk afdeling, distrikts psykiatrien, infektionsmedicinsk afdeling mv. –der er åben og let tilgængelig visitation fra alle instanser – inkl. den gravide selv. –indsatsen gennemføres i tæt samarbejde med kommunale aktører –børnene følges indtil skolealderen af fast tværfagligt team

Særligt om samarbejde Samarbejdet omkring målgruppen er en specialopgave, som udover faglig specialviden kræver ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsats i alle Der vil blive indgået en samarbejdsaftale mellem kommunerne, almen praksis og sygehusene i Region Syddanmark om grundlag, roller og ansvar for de forskellige sektorer i forbindelse med den planlægning og intervention, der foregår i familieambulatoriet. Der bør samarbejdes tæt med det satspuljefinansierede kommunale forsøgsprojekt i Odense alkoholbehandling om bl.a. opsporing, rådgivning og behandling af gravide med alkoholproblemer

Familieambulatoriets organisering I specialeplanen for gynækologi-obstetrik og pædiatri af juni 2010 er behandlingen af gravide med rusmiddelproblemer og børn af gravide med rusmiddelforbrug en specialiseret opgave, som skal varetages på regionsniveau, dvs. på OUH. Behandlingen finder derfor ikke sted i Haderslev og Svendborg. Der er etableret formaliseret samarbejde mellem OUH og fødestederne i Esbjerg, Kolding og Sønderborg indenfor obstetrikken og formaliseret samarbejde mellem OUH og Sygehus Sønderjylland inden for pædiatrien Af hensyn til regionens udstrakte geografi og for at sikre størst muligt tilgængeligheden for de gravide er der etableret en decentral model i Region Syddanmark. Der er taget udgangspunkt i allerede eksisterende regional organisation, ansvarsfordeling, aktiviteter, personaleressourcer og etablerede tværfaglige og tværsektorielle samarbejdsrelationer.

Den lokale organisering Sygehusets kontakt med den gravide/barnet foregår som udgangspunkt fra det lokale ambulatorium, der er tættest på kvindens bopæl. Det vil sige i Esbjerg, Kolding, Sønderborg og OUH, hvor fødslen og barslen også finder sted. Kvinden følger de forebyggende helbredsundersøgelser i graviditeten hos egen læge og jordemoderkonsultationer finder sted ved jordemoder i familieambulatoriet. Det lokale ambulatorium tilrettelægger den opfølgende indsats over for barnet frem til skolealderen. Det vil sige i Esbjerg, Kolding, Sønderborg og OUH. Det er børnelæge og psykolog fra Sønderborg, som varetager opgaven i samarbejde med de tværfaglige teams i Esbjerg og Kolding via udefunktion 1-3 gange om måneden

Den lokale organisering Det er de lokale ambulatoriers opgave at samarbejde med den gravide, hendes hjemkommune og praktiserende læge om at tilvejebringe og koordinere den bedst mulige hjælp og støtte under graviditet, fødsel og barselsperiode. Tilsvarende at samarbejde om indsatsen overfor barnet op til skolealderen. Familieambulatoriet er ansvarlig for den specialiserede sundhedsfaglige indsats, som supplement til den socialfaglige indsats. Kommunen har kompetence som myndighed på området

Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde Kernen i familieambulatoriets struktur og funktion er det tværfaglige samarbejde mellem de social- og sundhedsfaglige teams i de lokale ambulatorier. Planlægning, koordinering og løbende justering af behandlingsindsatsen foregår ved regelmæssige koordinerende møder for at sikre den gravide/familien den støtte og hjælp der er behov for i et sammenhængende forløb. Som hovedregel har det lokale ambulatorium ansvaret for koordinering af den samlede indsats på tværs af sektorer. Familieambulatoriet vurderer i hvert enkelt tilfælde og i samarbejde med den gravide hvilke fagpersoner der indkaldes til det første tværsektorielle koordinerende møde. Som hovedregel deltager de relevante kommunale forvaltninger og evt. rusmiddelbehandlingssteder.

Samarbejdet med den gravide Den gravide tilbydes målrettede tilbud under graviditeten, efter fødslen og i forbindelse med barselsperioden. Tilbuddene vil også inddrage den gravides familiære netværk. De væsentligste redskaber i indsatsen overfor den gravide: –Dialog, åbenhed og respekt mellem de fagprofessionelle og den gravide –Behovsorienteret og individuel indsats overfor den enkelte gravide – f. eks tilbud om fødsels - og forældreforberedelse som integreret del af jordemoderkonsultationerne –Let adgang for den gravide til det lokale ambulatorium –Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde mellem de instanser, der bidrager til at støtte den gravide.

Samarbejdet med den gravide Der udarbejdes en behandlingsplan med det formål at skabe klare forventninger til indsatsen over for den gravide i svangerskabet, under og umiddelbart efter fødslen og i barselsperioden. Indholdet skal være beskrevet så tydeligt at det er klart for alle – især den gravide – hvilken indsats der forventes af den gravide og de enkelte ressourcepersoner omkring hende. Behandlingsplanen skal så vidt muligt være en alliance med den gravide, med udgangspunkt i fælles forståelse og accept af det nødvendige og mulige i situationen. Behandlingsplanen justeres løbende efter situationen. Ved behov for rusmiddelbehandling tager ambulatoriet initiativ til substitutionsbehandling.

Samarbejdet med almen praksis Den praktiserende læge kender i mange tilfælde den gravide inden graviditeten, og vil følge hende i hele graviditeten, samt følge barnet gennem de almindelige børneundersøgelser. Det er meget væsentligt og nødvendigt for samarbejdet at den praktiserende læge beskriver den gravides livssituation og evt. rusmiddelforbrug – også evt. partners rusmiddelproblemer - ved udfyldelse af svangrejournalen, der fungerer som henvisning til familieambulatoriet.

Samarbejdet med almen praksis Skal som øvrige parter være opmærksom på at få samtykke fra den gravide til det videre samarbejde. Vil indgå i familieambulatoriets tværsektorielle samarbejde og vil blive indbudt til at deltage i de tværsektorielle koordinerende møder og indgår i den gravides behandlingsplan. (§2 aftale) Vil kontinuerligt modtage information fra familieambulatoriet om indsatsen overfor den gravide/barnet, hvis kvinden giver tilladelse til det.

Samarbejdet med Kommunerne Rammerne for samarbejdet er beskrevet i Grundaftalen for Sundhedsaftalerne , godkendt pr Der arbejdes efter en helhedsorienteret tilgang, med udgangspunkt i tidlig og intensiv forebyggende og behandlende indsats. Dette gælde ikke kun i forhold til rusmiddelforbrug, men kvindens og familiens samlede livssituation og helbredstilstand. Det er ikke familieambulatoriets opgave at bestemme, hvad der skal ske med barnet/familien. Familieambulatoriet er informatør og koordinator - ikke beslutningstager. Det er kommunen, som har myndighed på området

Samarbejdet med kommunerne De kommunale instanser indgår i samarbejdet ved deltagelse i de koordinerende møder og ved udarbejdelse af handleplan/behandlingsplan for den gravide og familien. Kommunen tilrettelægger og visiterer til egen indsats Behandlingsplanen skal omfatte både en socialfaglig og sundhedsfaglig anbefalinger for indsatsen i graviditeten, i forbindelse med fødslen og umiddelbart efter fødslen. Planen skal være udfærdiget senest 10 uger før fødselsterminen. Inden udskrivelsen lægges planer for den ambulante opfølgning af barnet efter fødslen via en koordineret indsats– uanset om barnet bor hos forældre, hos plejeforældre eller er anbragt på institution.

Øvrige samarbejdspartnere Ud over regionens brede tværfaglige teams, de kommunale myndigheder og den kommunale sundhedspleje lægges op til forstærket samarbejde med andre relevante parter: –Psykiatrien, børne- og ungdomspsykiatrien –Andre somatiske sygehusafdelinger –Praktiserende læger/speciallæger og vagtlæger –Øvrige institutioner som alkohol- og rusmiddelbehandlingssteder, kriminalforsorgen, dag- og døgntilbud, gademedarbejdere, ungdomstilbud m.v

Samarbejdsaftale Der er ved at blive udarbejdet forslag til samarbejdsaftale mellem kommuner, almen praksis og sygehusene i Region Syddanmark om roller og ansvar for de forskellige sektorer. Samarbejdsaftalens grundlag og ansvarsfordeling skal gennem information og dialog medvirke til at sikre en samlet sundheds- og socialfaglig indsats overfor mor/forældre og barn i hele forløbet.

Samarbejdsaftale Væsentlige elementer i samarbejdsaftalen er: –Henvisning til Familieambulatoriet –Indhentning af samtykke fra den gravide i alle sektorer –Samarbejdet med den gravide familie –Aftaler om deltagelse i de tværfaglige - og tværsektorielle koordinerende møder før og efter fødslen –Aftaler omkring underretning i henhold til Servicelovens §154 –Kontaktinformationer i alle sektorer i de konkrete forløb –Opdatering af relevante oplysninger i VisInfoSyd – indgang til kommuner, misbrugsbehandlingssteder, andre samarbejdspartnere –Andre væsentlige elementer ??

Det videre arbejde med samarbejdsaftalen Samarbejdsaftalen skal færdiggøres, drøftes i Følgegruppen til fødeplanen og godkendes af Det Administrative Kontaktudvalg (DAK) i regionen. Vil indgå som et tillæg til den generelle sundhedsaftale. Vil blive vurderet i de lokale samordningsfora i forbindelse med tilbagemelding på sundhedsaftalerne og justeret efter behov.

Yderligere oplysninger Videnscenter for forebyggelse af rusmiddelskader hos børn Familieambulatoriet i Region Syddanmark Fødeplanen og visitationsretningslinjer for Region Syddanmark Tak for opmærksomheden – og god arbejdslyst!