Ældrepuljen blev til Lone Bredal Jessen, proceskoordinator Susanne Damgaard, leder Faglig Udvikling SÆH

Konteksten – Hjørring Kommune 65.295 indbyggere Areal 92.734 ha Hjemmepleje ca. 2300 Plejeboliger ca. 500

Vores intentioner med Ældrepuljen Øge borgernes selvstændighed og muligheder for at blive fri for hjælp længst muligt Rehabilitering Velfærdsteknologi Øge fagligheden

Hjørring Kommune og Ældrepuljen Styrket rehabiliterings- og genoptræningsindsats I Øget selvstændighed og livskvalitet gennem styrket rehabiliteringsindsats og forebyggelse af forbyggelige indlæggelser Tværfaglig rehabiliterende indsats i hjemmeplejen = Opnormering terapeuter (4), sygeplejersker(4), sundhedskonsulent (0,75) Kompetenceudvikling (1,225mio. kr.) Flexpulje til særlig indsats (½ 1 mio. kr.) =>

At borgerne i videst muligt omfang mestrer eget liv og herigennem opnår selvbestemmelse, selvstændighed og livskvalitet Indtil 1.april 2015: Tværfaglige hjemmetræningsforløb og –teams (SeL §86) Ny lovgivning §83a og § 83 Fremtidens Hjemmehjælp Rehabiliterende, aktiverende og kompenserende tilgang døgnet rundt Tværfaglig tilgang Alle leverandører Fokus på helheder og sammenhæng – bl,a, organisering i teams, ”nytænkning” af KMD Care, Fokus på kompetenceudvikling

Tværfaglig konference Borgerforløb i fokus Det tværfaglige team mødes på én ugentlig konference af 1½ times varighed. Nat- og aftenteams mødes ca. én gang om måneden på en konference (ca. 1 times varighed). Undervejs på konferencen dokumenteres så mange beslutninger som muligt i omsorgssystemet. Afdelingsleder fra Hjemmeplejen er mødeleder.

Organisering i Tværfaglige teams Et tværfagligt team består af: SSA/SSH-medarbejdere fra det pågældende hjemmehjælpsteam Ergo- og fysioterapeut fra Træningsenheden Sygeplejerske fra Primærsygeplejen Visitatorer fra Myndighedsfunktionerne Ældre og Sundhed (hjælpemiddelvisitator) Planlægger Afdelingsleder fra hjemmeplejen Ved private leverandører deltager kommunens visitator, sygeplejerske og terapeut i tværfaglige teams, og indsatsen udmåles, tilrettelægges og udføres som ved kommunale forløb.

Tværfagligt team - aften og nat Aften-team består af: SSA/SSH-medarbejdere fra det pågældende hjemmehjælpsteam Aftensygeplejerske fra Primærsygeplejen Planlægger Afdelingsleder fra hjemmeplejen Ergo- og fysioterapeut fra Træningsenheden ved teamkonferencer og ad hoc hos borgere Nat-team består af: Natsygeplejerske fra Primærsygeplejen Ergo- og fysioterapeut fra Træningsenheden deltager ad hoc

Grundlæggende for det tværfaglige team Det tværfaglige team er et ligeværdigt fællesskab, hvor medlemmerne har en fælles opfattelse af, hvad der er målet med en indsats, og hvordan dette i fællesskab skal realiseres I det tværfaglige team er der gensidig tillid og respekt for hinandens faglige og personlige kompetencer Det tværfaglige team har ansvar for vidensdeling i et udviklende samarbejde og et godt arbejdsmiljø i teamet Det tværfaglige team har ansvar for at højne egen udvikling og faglighed, blandt andet gennem deltagelse i uddannelsestilbud/sidemandsoplæring.

Formålet med det tværfaglige team At sikre, at borgere med rehabiliteringspotentiale motiveres og støttes i at blive selvhjulpne eller mest muligt selvhjulpne At sikre, at borgere der ikke kan blive i stand til, hverken helt eller delvist, at blive selvhjulpne, får den nødvendige hjælp At reagere på observeret udviklingspotentiale hos borgerne At reagere på observerede ændringer i borgernes behov for hjælp/pleje (Triage-metoden) At udvikle/videreudvikle teamets tværfaglige- og monofaglige funktioner set i borgerperspektiv

Afvikling af den tværfaglige konference Første del: Nye borgere Visitator orienterer om nye borgere. Der foretages evt. en tværfaglig drøftelse af borgeren. Der udpeges Kontaktperson, og hvis indsatsen er rehabilitering udpeges også Forløbsansvarlig. Første del af mødet handler ligeledes om nye borgere, hvor visitator ønsker en tværfaglig drøftelse forud for bevilling.

Afvikling af den tværfaglige konference Anden del: Status på kendte borgere forløbsansvarlig forelægger status på borgere i rehabiliteringsforløb, og der tages stilling til afslutning/ny bevilling. Visitator dokumenterer i omsorgssystemet. Drøftelse af borgere, hvor udfører har konstateret ændringer i borgerens funktionsniveau, herunder også borgere, hvor udfører har iagttaget udviklingspotentiale. SSH/SSA har også mulighed for kort at sparre med de øvrige faggrupper i forhold til en borgerindsats.

Afvikling af den tværfaglige konference Tredje del: Udførers tilrettelæggelse af den tværfaglige indsats Tilrettelæggelse af de konkrete rehabiliteringsforløb for såvel nye som kendte borgere. Konkrete aftaler faggrupperne imellem. Aftaler dokumenteres i omsorgssystemet. Visitatorerne deltager ikke i denne del.

Faggruppernes opgaver i tværfagligt team Alle er ansvarlige for at udføre rehabiliterende, aktiverende og kompenserende indsats sammen med borgerne indenfor eget kompetenceområde Alle er medansvarlige for og bidrager til et konstruktivt tværfagligt samarbejde og udbytterige, effektive konferencer

Afdelingsleder Sikre teamorganisering i egen afdeling, med respekt for de vedtagne tværfaglige organiseringer. Mødeleder og tovholder ved tværfaglige konferencer Facilitator for processerne i de tværfaglige team Vedvarende fokus på den rehabiliterende, aktiverende og kompenserende tilgang til den enkelte borger.

Forløbsansvarlig Ansvarlig for koordinering af den tværfaglige udredning og indsats. Sikre kontinuitet og fremdrift i rehabiliteringsforløb.   Ansvarlig for at oprette Indsatsplan ved første tværfaglige konference (mål, handling og evaluering). Aflægge status på egne borgere, når de er på dagsordenen på den tværfaglig konference. (evaluering af eksisterende mål og eventuelt opsættelse af nye mål.

”Daglig Vejleder Rehab”. Hjemmetrænere med stor erfaring fra Hjemmetræningsindsatsen Sparring og sidemandsoplæring ift. at: arbejde rehabiliterende og aktiverende motivere og inspirere borgerne til høj grad af selvhjulpenhed Få øje på borgernes ressourcer og ønsker

Kompetenceudvikling - hvor sætter vi ind

Kompetenceudviklings aktiviteter Teametableringsmøder Fælles Kick-off arrangement 2 hele dages undervisning for faste medarbejdere i de tværfaglige teams 1 dags undervisning for ”ad-hoc” deltagere i det tværfaglige team

Aktiviteter for specifikke grupper Implementeringsgruppe Tidligere ”hjemmetrænere”. Har en særlig rolle ift. til at inspirere kolleger. Lederudvikling Samtlige afdelingsledere med medarbejdere i de tværfaglige teams. Fremtidsworkshop

Supervision og læringsaktiviteter Praksislæring Øvelse mellem de to undervisningsdage relateret til arbejdet med at arbejde med borgernes mål i det tværfaglige team. Supervision af de tværfaglige teams Mulighed for at arbejde med teams’ene i den rette kontekst.

Spørgsmål

Vi brænder for det vi har gang i og fortæller gerne mere: Lone Bredal Jessen: lone.jessen@hjoerring.dk tlf. 72335522 Jette Husth: jette.husth.larsen@hjoerring.dk tlf. 72335101 Susanne Damgaard: susanne.f.damgaard@hjoerring.dk tlf. 72335055