Monitorering af gravide efter gestationsalder 41+0 Forfattere Bach, Diana Overlæge Hvidovre Hospital Buchgreitz, Line Afdelingslæge Herlev Hospital Dahlgaard, Tullia Jordemoder Odense Hospital Farlie, Richard Overlæge Herning Hospital Gommesen, Line Jordemoder Odense Hospital Huusom, Lene (tovholder) Overlæge Hvidovre Hospital Olesen, Annette Wind Overlæge Sygehus Lillebælt, Kolding Poulsen, Veronica Tovar Afdelingslæge Odense Hospital Zizzo, Anne Rahbek Kursusreservelæge Skejby Hospital

Afgrænsning af emnet Omhandler udelukkende monitorering af gravide efter uge 41+0 Omhandler ikke: - intrapartum overvågning - stillingtagen til pp. med.

Mål: at identificere risiko for intrauterin asfyksi og død, med henblik på at intervenere i tide Det er en forudsætning for denne guideline at terminen bestemmes rutinemæssigt ved ultralyd Omkring 24 % af alle gravide har ikke født i graviditets uge 41+0

Definitioner Vi definerer i denne guideline gravide med gestationsalder over uge 41+0 som postterme Definitioner i engelsksproget litteratur:

Hvad vil vi komme ind på Hvad gør man i andre lande? Kort om nationale guidelines Monitoreringsmetoder: CTG UL Fosterbevægelser

Nationale guidelines Appendix 1 Sparsom evidens Anbefalingerne primært baseret på konsensus Monitorering x 2-3 ugentligt (NICE, Norge, Frankrig, Canada) CTG (non stress-test) Vurdering af fostervandsmængde

CTG monitorering hos postterme Ingen RCT om CTG vs ingen CTG hos postterme Enkelt case-control studie fra 1998: - 1390 postterme (GA 41+) - betydningen af isoleret takycardi (≥ 160 bpm) og bradycardi (<120 bpm) - ingen forskel i sectiorate, navlesnors kompression, grønt vand, Apgar <7 efter 5 min, IUGR, mekonium aspirationssyndrom eller indlæggelse på neonatalafd. Am J Perinatol. 1998; 15: 335-8

Studier på antenatal CTG Hovedparten af studierne er gennemført i 70’erne og 80’erne Observationelle studier har vist korrelation mellem ”unormalt” CTG og dårligt føtalt udkomme N =1542 nonstresstest N = 4626 stresstest Risikograviditeter (uteroplacental insufficiency)

Freeman et al. 1976-1980 USA 7448 højrisikogravide gravide (heraf 3123 postterme) Diabetes Hypertension Præeklampsi Tidl. intrauterin fosterdød IUGR Rh immunisering Hjertesygdom N =1542 nonstresstest N = 4626 stresstest Risikograviditeter (uteroplacental insufficiency) Am J Obstet Gynecol. 1982 Aug 1;143(7):778-81.

Antepartum IUFD Non stress-test IUFD-raten non-reaktiv CTG N=4 1,7% negativ stress-test N=0 0% IUFD-raten reaktiv positiv stress-test N=0 0% non-reaktiv positiv stress-test N=5 7,3% N =1542 nonstresstest N = 4626 stresstest Risikograviditeter (uteroplacental insufficiency) Alle 3 tilfælde af IUFD i gruppen reaktiv nonstress-test CTG skete mindre end en uge efter CTG’en Am J Obstet Gynecol. 1982 Aug 1;143(7):778-81.

CTG vs ingen (skjult) CTG 1636 høj-risiko gravide (heraf 401 præterme) 4 RCT Ingen signifikant forskel i - perinatal mortalitet - potentially preventable deaths (OBS power) - sectio Computeriseret CTG vs almindelig CTG 469 høj-risiko gravide 2 RCT Signifikant reduktion i perinatal mortalitet (0,9% vs 4,2%) Cochrane fra 2012 Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12: CD007863

CTG (nonstress) 1 vs 2 gange ugentligt x 1 ugentligt 0,6% IUFD-raten x 2 ugentligt 0,2% Obstet Gynecol. 1986 Apr;67(4):566-8. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Ikke et randomiseret studie. Det er 2 forskellige studier han sammmenligner

Oligohydramnios Definition: Oligohydramnios estimeres ved: deepest vertical pocket (DVP) < 2 cm eller amniotic fluid index (AFI) < 5 cm (DSOG guideline). DSOG guideline om oligohydramnios er det anbefalet at bruge DVP < 2 cm Begrænset litteratur…

Morris et al Design: Prospektivt dobbelt blindet studie Formål: Kan AFI/DVP bruges rutinemæssigt ved GA > 40 uger til at udpege risikograviditeter? Population: 1540 Inkluderede gravide med GA >40 uger. (4545 forventet) Metode: AFI samt DVP blev estimeret af den samme sonograf. Blindet for behandlende læger og jordemødre. Primær outcomes: IUD, neonatal death, meconnium asp., svær asfyksi Sekundære outcome: Akut sectio, grønt vand, ph < 7, Apgar < 7 ved 5 min, hypoglykæmi, neonatale kramper og indlæggelse. RCOG 2003 Br J Obstet Gynaecol 110, pp. 989–994

Morris et al Resultater: 7.9% AFI < 5 cm (75) 1.4% DVP < 2 cm (22) AFI < 5 cm var signifikant associeret til: Primær outcome: svær asfyksi eller mekonium aspiration (RR=4,6) Sekundær outcome: akut sectio (føtal distress) (RR ikke angivet) pH < 7 (RR 3,3, P= 0,01). DVP<2 cm ingen signifikante associationer. Morris et al

AFI < 5 cm

DVP < 2 cm

Morris et al Forfatterne konkluderer: at AFI er bedre end DVP ved overvågning af fostre over termin. - AFI ikke kan stå alene, da sensitiviteten er lav.

Locatelli et al Design: Retrospektivt studie 1997-2000 Population: 3049 inkluderet Formål: At undersøge sammenhængen mellem AFI<5 cm og perinatale outcomes Metode: UL scanning ved 40 uger og 2-3 gange ugentligt fra 41 uger. Outcomes: akut sectio, grønt vand, Apgar < 7 ved 5 min., pH < 7, SGA < 10 percentilen Resultater: AFI < 5 cm var associeret til SGA < 10 percentilen OR=2.2, 95% CI 1.5 - 3.2

Ældre studier … Har fundet signifikant sammenhæng mellem oligohydramnios og grønt vand, vækstretardering og føtal distress Crowley P et al Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 444-8. Phelan JP et al. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 304-8. Tongsong T et al Int J Gynaecol Obstet 1993; 40: 213-7.

AFI < 5 cm versus DVP < 2 cm Metaanalyse 2009, Nabhan AF et al - at brug af AFI < 5 cm førte til flere inducerede fødsler og flere sectio uden at forbedre outcome. Cochrane review, 2012, Gulmezoglu AM et al - Igangsættelse af fødslen efter termin øger formentlig ikke risikoen for akut sectio. Morris et al: - AFI < 5 cm har højest sensitivitet, men studiet er ikke stort nok til undersøgelse af DVP Både AFI < 5 cm og DVP < 2 cm har lav sensitivitet og høj specificitet

Anbefaling

Dopplerflow Få studier af anvendelsen af doppler flow i monitoreringen af graviditeter over termin…. Ingen randomiserede studier Kun små studier med omkring 100 gravide

Anteby EY et al, 1994 1994, Israel, Jerusalem Prospektivt Forfatter Design population Resultater/konklusion Anteby EY et al, 1994 1994, Israel, Jerusalem Prospektivt 78 GA ≥41 uger Lav MCA-PI associeret til CTG decelerationer Devine PA et al 1994 USA, New York 49 CPR < 1.05 er prædikter for dårligt føtalt outcome Lam H et al 2005, Kina, Hong kong prospektivt 118 GA≥41 uger MCA er omvendt korreleret til tykt mekoneum. Olofsson P et al 1997, Sverige, Lund Retrospektivt 44 GA≥43 uger Ingen signifikante flow forandringer målt ved 42 uger.

Anbefaling

Vægtestimering Cochrane (Bricker L et al): - Analyse af rutine scanning efter uge 24, konkluderer, at der ikke er evidens for skanning i tredje trimester, men der indgår ikke studier om skanning efter terminen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4

Lindqvist et al Design: Retrospektivt Formål: at sammenligne rutine scanning ved 41 uger med scanning på indikation? Population: 71.040 gravide med GA >32 ,kun AGA og SGA fostrer. Karolinska University Hospital Metode: 2 afdelinger med forskellig procedure for UL ved uge 41 Huddinge: rutine scanning af alle gravide i uge 41 Solna: Scanning ved klinisk indikation. Primær outcome: Svære perinatale komplikationer (svær asfyksi, død, eller cerebral skade ) BJOG 2014;121:1108-1116

Lindqvist et al Resultater: - Rutine scanning (Huddinge): Ikke øget risiko for svære perinatale komplikationer efter 41+6, sammenlignet med termin (37+0-41+6) - Scanning på indikation (Solna): Højere risiko for svære perinatale komplikationer efter 41+6, sammenlignet med termin på Huddinge OR: 1.48 (1.06-2.1) Svaghed ved studiet: - Flere ting tyder på at praksis på de 2 afdelinger er forskellig.

Forskel i andel, der føder efter 42+0 Lindqvist et al

Forskel i andel SGA fostrer efter 42+0 Lindqvist et al

Forskellig praksis?

Anbefaling (Lindqvist PG et al)

Fosterbevægelser efter 41 uger Ingen undersøgelser, som specifikt belyser betydningen af fosterbevægelser efter 41 uger.

Fosterbevægelser er afhængige af GA Mærkes maximalt i uge 28-34 Sen graviditet: mærkes omkring 40 % af fostrets bevægelser Fostrets bevægemønster ændrer sig i 3. trim.: - færre kraftige kropsbevægelser - flere rullende rolige bevægelser - længere perioder mellem bevægelserne. - stigning i respirationsbevægelser. Ved terminen: gennemsnitlige bevægelser per time 31 Søvn: - cykli a 20-40 minutter. - overstiger sjældent 90 minutter blandt raske fostrer Mangesi et al (2007), RCOG (2011). Cosmi et al (2003), Velazquez et al (2002)

Reducerede fosterbevægelser Reducerede fosterbevægelser er associeret med: - intrauterin væksthæmning (OR:2) - oligohydramnios - intrauterin fosterdød (4,1 %) - præterm fødsel (OR:5) (Frøen et al (2001), Olesen et al (2004), Holm Tveit et al (2009)). Ved intrauterin fosterdød oplever 50 % reducerede foster bevægelser forud for diagnosen. (Stacey et al(2011)) Risikofaktorer: - rygning - overvægt - primiparitet (Holm Tveit et al (2009))

Objektivisering…?? ’Count to ten’ testen: - udviklet på høj-risiko patienter - uvist om metoden kan overføres til alle gravide Subjektiv maternel oplevelse af fosterbevægelser - barnets individuelle mønster.

Sammenligner før og efter ny ’mindre liv’- guideline Saastad et al, Norge, 2012: Sammenligner før og efter ny ’mindre liv’- guideline Signifikant reduktion i intrauterin fosterdød blandt kvinder med mindre livmærkning : - fra 4,2 % til 2,4 % Ingen forskel i antallet af : - kvinder med reduceret fosterbevægelse - præterme fødsler - intrauterin væksthæmning - indlæggelse på neonatal afdeling - sectio

Oplæg til diskussion

Diskussion AFI < 5 cm versus DVP < 2 cm EKS 2012: Fødselsstatistikken: 14308 gravide fra 41 uger AFI > 5 cm: 1130 gravide DVP > 2 cm: 200 gravide - Hvoraf 34% i forvejen sættes i gang inden for den næste uge.

Diskussion Lindqvist Lindqvist et al

Diskussion Lam, flow

Diskussion Mindre liv Bekymring hos de gravide: Et norsk RCT studie: - 1.013 singleton gravide - Undersøgte bekymring ved daglig tælling af antal af fosterbevægelser i 3. trimester. - Interventionsgruppen var mindre bekymret end kontrolgruppen