PPROM – justering efter ny viden

Præsentationer af emnet: "PPROM – justering efter ny viden"— Præsentationens transcript:

1 PPROM – justering efter ny viden
Sandbjerg 2017 Camilla Skovvang Borg, Rikke Bek Helmig (Tovholder), Lene Drasbek Huusom Krogh, Rubab Hassan Agha Krogh, Sarah von der Maase, Kamilla Gerhard Nielsen, Olav Bjørn Petersen, Jacob Mørup Schlütter, Iben Blaabjerg Sundtoft, Jens Svare

2 Disposition Introduktion Induktion versus ekspekterende behandling
Indlagt versus ambulant Kontrolregime Sen præterm fødsel Diskussion

3 Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016
Sandbjerg PPROM Kan ppmed udsættes til 37 uger + 0 ? PPROMEXIL-1 og -2 trials + metaanalyse PPROMT trial Kan kvinderne kontrolleres ambulant ? Hvilken kontrol ? Langtidseffekt af let præmaturitet ? Konklusioner Ny Sandbjerggruppe / multicenterundersøgelse ? Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

4 PPROM Definition: Vandafgang uden veer < 37+0 Forekomst: 1-5% af fødsler Ca. 50% føder indenfor 72 timer Årsag til 30-40% af alle præterme fødsler Hidtidigt regime < 34+0 konservativt + antibiotika < 34+0 mistanke om chorioamnionitis + induktion > 34+0 aktivt + induktion af fødsel

5 Præterm vandafgang PPROM
Induktion versus ekspekterende behandling

6 Induktion versus ekspekterende behandling
Kan man afvente med induktion af fødsel ved PPROM før uge 34+0?

7 PPROM < 34 uger Induktion straks/afvente
5 ældre små RCT Ingen lungemodning i 2 studier Ingen antibiotikabehandling Ingen forskel i morbiditet mor/barn Flere sectio ved induktion

8 Resume af kliniske rekommandationer
Igangsættelse af fødslen ved PPROM før uge 34+0 kan vente til uge med mindre der optræder andre kompli- kationer (A)

9 Induktion versus ekspekterende behandling
Kan man afvente med induktion af fødsel ved PPROM fra uge ?

10 Induktion straks/afvente Meta-analyse N=1417
Neonatal infektion uændret RDS uændret Sectio frekvens uændret

11 Induktion straks/afvente RCT N=1835
Intrapartum feber reduceres Blødning før/under fødsel reduceres Neonatal infektion uændret RDS øges Sectio frekvens øges

12 PPROM 34-37 uger Induktion straks/afvente
Dårligere neurologisk udvikling efter 2 år ved ekspekterende behandling Øget risiko for cerebral parese ved klinisk chorioamnionitis.

13 Resume af kliniske rekommandationer
Igangsættelse af fødslen ved PPROM efter uge 34+0 anbefales snarest muligt og straks ved tegn på chorioamnionitis (B)

14 Præterm vandafgang PPROM
Langtidseffekten af sen præterm fødsel (34+0 – 36+6) for børnene

15 Baggrund Stigende incidens Neonatal mortalitetsrate øget
Kognitive, motoriske og indlæringsmæssige deficit proportionelt med faldende gestationsalder

16 Langtidseffekt ved PPROM
Van der Heyden et al., follow-up PPROMEXIL n=234 (113 ekspekternede, 121 igangsættelse) forældrenes vurdering af barnets udvikling og adfærd i 2 års alderen ekspekterende behandling → forsinket på grovmotorisk færdigheder og social interaktion Ages and stages questionnaire (ASQ), the child behaviour checklist (CBCL) og et generelt spørgeskema

17 Rekommendationer Ekspekterende behandling (≥34+0) ved PPROM giver muligvis forsinkelse i den neuromotoriske udvikling ved 2 års alderen Antenatal steroid < 34 uger Antibiotika

18 Præterm vandafgang PPROM
Indlagt versus ambulant

19 Studier indlagt vs ambulant
2 små ældre RCT studier (Carlan, Ryan) Turnbull 2006 RCT Ingen forskel i risiko for neonatal og maternel morbiditet og mortalitet i de 2 grupper Retrospektive større studier Ingen forskel i neonatal og maternel morbiditet Fælles: obs 72 t, hovedstilling, cervix < 4 cm dilateret, + iv antibiotika og steroid < 34+0

20 Studier føtal morbiditet
Catt (retrospektivt) signifikant højere GA ved fødsel, højere vægt, højere APGAR i outpatient gruppe (selektion) Beckman signifikant højere GA ved fødsel, højere vægt. Længere latenstid til fødsel, færre dage på neonatal afsnit (selektion)

21 Risiko navlesnorsfremfald
Catt 122 kvinder indlagt, 133 ambulant PPROM imellem uge 20 og 34+0 Navlesnorsfremfald 1/122 indlagte, 5/133 ambulante Kun et tilfælde var fosteret i UK

22 Præterm vandafgang PPROM
Kontrolregime

23 Kliniske symptomer 1) Van der Ham DP, PPROMEXIL trial group. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May;176:90-5 Can neonatal sepsis be predicted in late preterm premature rupture of membranes? Development of a prediction model. Positiv association mellem maters temperatur og neonatal sepsis (OR 1.80 per C). 2) Romero R. ? J Perinat Med Jan; 44(1):23-32. Clinical chorioamnionitis at term III: how well do clinical criteria perform in the identification of proven intra-amniotic infection? Nøjagtigheden af klinisk kriterier varierer mellem 46,7% til 57,8 % til at identificere en histologisk chorioamnionitis (Maternal takykardi, Føtal takykardi, ømhed af uterus, Leukocytter >15,000) 3) Curtin WM. J Perinatol Jun;33(6):422-8 Accuracy of signs of clinical chorioamnionitis in the term parturient. Feber: 61.0 % Maternal takykardi: 56,8% Føtal takykardi: 56,5% > 2 kriterie: 60,8% Alle kriterie: 52,4 %

24 Biokemisk markør 8 studier
Ingen sammenhænge mellem CRP og chorioamnionitis Signifikante sammenhænge mellem maternal CRP og chorioamnionit IL-6 i amnionvæske hurtige metode versus ELISA – bedste prædiktor men invasiv test Signifikante sammenhænge mellem maternal leucocyter og chorioamnionit Chaemsaithong 2016 Retrospektivt kohortestudie N=56 Trochez Matinez 2007 Review af 8 studier N=610 Van de Laar 2009 Review af 5 studier N=381 Popowski 2011 Prospektivt studie N=399 Caloone 2016 Prospektivt, multicenter studie N=295 Van der Ham 2014 PPROMEXIL 1 og 2 N=970 Kim 2016 Retrospektivt studie N=146 Kutuk 2016 Retrospektivt studie N=70

25 Ultralyd Biofysisk profil: Fostervands mængde: Doppler:
Ekin A, Gezer C, Taner CE, Ozeren MJ. Matern Fetal Neonatal Med Nov;28(16): Perinatal outcomes in pregnancies with oligohydramnios after preterm premature rupture of membranes. Signifikante sammenhæng mellem et AFI <5 cm og kortere latenstid fra PPROM til fødsel samt chorioamniotis, akut sectio og lav apgar i 1 minut Doppler: Ingen nyere studie – begrænset værdi som prædiktor af chorioamnionitis

26 Ultralyd Transvaginal ultralyd:
Mehra S. Am J Obstet Gynecol Mar;212(3):400.e1-9 Transvaginal cervical length and amniotic fluid index: can it predict delivery latency following preterm premature rupture of membranes.? 2. Tsoi E. Ultrasound Obstet Gynecol Oct;24(5): Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Signifikante sammenhænge mellem kortere cervixlængde og latenstid fra PPROM til fødsel Ingen nyere studie som undersøger cervixlængde som prædiktor for chorioamnioitis

27

28 Forslag til kontrol regime
Regime under indlæggelse: Observeres mhp amnionit 1-2 gange dagligt, idet nedenstående variable tidligst kan forventes at ændre sig 1 døgn før betydende amnionit: Rektaltemperatur< 38 grader C Observere fostervandets farve og lugt CTG mhp accelerationer og stigning i basislinie Den gravides oplysning om fosteraktivitet Samt. Biofysisk profil med UL (AFI hver uge obs lungehypoplasi, vægtestimat hver anden uge) evt. cervix skanning CRP og leukocyttal hver uge Ingen grund til fast sengeleje, hvis ikke de cervikale forhold indicerer dette. Ved fast sengeleje, husk tromboseprofylakse

29 Forslag til Kontrolregime
Ambulant regime: Gravide med PPROM kan udskrives til roligt regime hjemme, efter timer observation under indlæggelser til:  Ambulant kontrol med CTG x 2 ugentligt ? Infektionstal (CRP og leukocyttal) x 1 ugentligt Ugentlig UL kontrol (AFI obs lungehypoplasi, præsentation), fostervægt hver anden uge evt. cervix skanning Registrering af fosterbevægelser dagligt x 5 Kvinden skal måle temperatur og puls x 2 gange dagligt, samt ved fornemmelse af feber

30 Diskussion