Ny effektiv behandling ved ”Stor Stroke” Trombektomi Claus Z. Simonsen Neurologisk afd. Aarhus Universitetshospital

De gode gamle dage… Ugeskr Læger 2015;177:737

Penumbra (i risiko) Core (dødt væv) Penumbra Barely hanging on 3 3

Penumbra Koncept Normal hjerne Iskæmisk hjerne Død hjerne Symptomer på apopleksi Normal hjerne Fungerende Iskæmisk hjerne I live, men ikke fungerende Død hjerne mL/100g/min Figure 1b.  (a) Schematic of brain involvement in acute stroke shows a core of irreversibly infarcted tissue surrounded by a peripheral region of ischemic but salvageable tissue referred to as a penumbra. Without early recanalization, the infarction gradually expands to include the penumbra. (b) Diagram shows the evolution of events at a microscopic level with decreasing cerebral perfusion (from right to left). Irreversible cell death generally occurs when cerebral blood flow decreases to less than 10 mL/100 g/min. Symptoms of stroke mL/100g/min 4 4

Flere hjerneblødninger i tPA gruppe (6%) 624 ptt. Trombolyse <3 timer Flere hjerneblødninger i tPA gruppe (6%) På trods af dette: Signifikant effekt på outcome. Ingen effekt på dødelighed. NEJM 1995:333;1581-7

Gavn af iv trombolyse? Behandlings vindue 4.5hrs Normal eller næsten normal Bedring Ingen ændring Værre Død eller svært handicap Treatment with TPA in the 3–4.5 hour window confers benefit on about half as many patients as treatment under 3 hours, with no increase in the conferral of harm. About one in six patients has a better and one in thirty-five a worse outcome as a result of therapy. Målt 3 måneder efter apopleksi Behandlings vindue 4.5hrs Lansberg, Stroke 2008 7 7

Rekanalisering: God prediktor for outcome. Godt outcome: OR 4.43 Mortalitet: OR 0.24 Stroke 2007;38:967-973

Sandsynlighed for rekanalisering med trombolyse: Afhængig af trombens længde ! Stroke 2011;42:1775-1777

Akute Stroke Behandling Re-vaskularisering Medicisk (trombolyse) Mekanisk (trombektomi) ved stor blodprop

Resultat. IMS-3. 2013 656 ptt. 2:1 randomisering Ikke-signifikant forskel

Effekt af trombektomi IMS-3. Forsinkelse på 30 min → sandsynlighed for godt outcome falder med 12% Lancet Neuro 2014;13:567-75

Tre ting: Selektere patienter med okklusion Bruge stent-retrievere Behandle hurtigt

Før Efter

Januar 2015..

De nye trombektomi studier: MR CLEAN (Holland) 500 ptt. EXTEND-IA (Australien) 70 ptt ESCAPE (Canada) 316 ptt SWIFT-PRIME (USA) 296 ptt REVASCAT (Catalonien) 206 ptt

Patient selektion Selvhjulpen Alder: Ingen øvre grænse. (SWIFT-PRIME + REVASCAT : 18-80) (I alle studier: Median alder 65) NIHSS: SWIFT-PRIME ≥8, REVASCAT ≥6 (I alle studier: Median NIHSS 17) IV tPA? MR CLEAN: 89% EXTEND IA: 100% ESCAPE: 75% SWIFT-PRIME: 100% REVASCAT: 70%

Scanninger CT angio i ALLE studier MR CLEAN: intet andet REVASCAT: ASPECTS >6 EXTEND-IA: core<70ml på CTP SWIFT-PRIME: ASPECTS >6. (Opfordrede til perfusion. Mismatch ratio>1.8) ESCAPE: Vurdering af kollateraler Mean ASPECTS: 9 (7 i REVASCAT) Simple selektion Kompleks

Eksempel, CT og delayed CTA

Samme patient, MR scannet

Resultat Man skal behandle 4 patienter for at redde 1 til selvhjulpenhed

Rekanalisering og hastighed Curr Treat Options Neurol 2015;17:360

Resultat, ESCAPE Selvhjulpen uden trombektomi: 29% Selvhjulpen med trombektomi: 53.0% Absolut risiko reduktion: 24% ”Number needed to treat”: 4 Motalitet: 19% vs. 10.4%, p=0.04

Konklusion Trombektomi er evidensbaseret behandling. Er i dag standard Ny opgave: Alle skal have gavn. Forbedring af logistikken. Hvordan? Årligt trombolyseres 1500…trombektomi ~ 400

Kampagner?

Stroke 2012;43:2086-2090

Samarbejde… Tak for jeres opmæksomhed