Patientsikkerhed, kvalitet og akkreditering Fælles personaleintroduktion Hospitalsenheden Vest www.regionmidtjylland.dk

Hvad er vi her for? Vi skal skabe robuste systemer – så vi ikke er henvist til at håbe på robuste patienter. 2 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Mange overleveringer af information på kortere tid Patientforløb Et forløb med mange kontakter Hospital Borger med et sundheds- problem Resultat Mange overleveringer af information på kortere tid 3 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Patientforløb Et forløb med mange forløb i sig selv: Borger med sundheds- problem Resultat KRÆVER: koordinering - kommunikation – velbeskrevne arbejdsgange – ledelse 4 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Vores nye medarbejder Rikke Har ikke tidligere været ansat i Hospitalsenheden Vest Hvad er vigtigt for, at Rikke kan levere en god kvalitet i sit arbejde? Summeøvelse 3 min. Vi tager Peters dukke med i sit eget tøj og fortæller at hun er ny medarbejder ligesom jer! Derefter gives hun kittel på, håret sættes op, tørklædet tages af halsen og armbåndet fjernes, sprittes puttes i lommen. Hvad mon Karen tænker på som ny medarbejder? Hvad er det for en arbejdsplads- det har I så hørt noget om hele formiddagen Hvordan giver jeg patienterne den bedste pleje og behandling? Hvad hvis jeg ikke kan få styr på alle de papirer i journalerne? Hvad får jeg at gøre med patienterne, mon ikke bare jeg skal sørge for rene stuer og gange, hente mad osv? Hvor kan jeg søge hjælp hvis jeg er i tvivl om hvad jeg skal gøre? Hvad nu hvis jeg gør et eller andet forkert? 5 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Fra til e-Dok Rikke hører, at mange afdelinger allerede er langt med e-Dok. ”Det lyder smart”, tænker hun. Gå til e-Dok via ikon på skrivebordet: Hvem er din superbruger på e-Dok? Går ind på linket til e-dok. Her kan læses om hver afdelings retningslinier (se i ØNH) og HEV fælles dokumenterne vedr. personaleintroduktionen. Vi deler viden med hinanden imellem afdelinger og sygehuse- vise e-dok i regionen 6 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hvis Rikke skal søge viden Og hvis du vil vide mere … Fra alle pc’ere i Hospitals-enheden Vest er der adgang til elektronisk vidensressource: Når du bliver inddraget i arbejdet med at skrive retningslinier og opdatere daglig praksis, kan man altid henvende sig til vores biblioteks medarbejdere, der gerne hjælpe med at finde relevant litteratur og underviser i søgning mm. Spørg din uddannelsesansvarlige 7 ▪ www.regionmidtjylland.dk 7 ▪ www.regionmidtjylland.dk 7

Rikke har en morfar Emil … Emil får pludselig ondt i maven og indlægges. Rikke ønsker, han bliver behandlet godt. Hvad skal der til for at opleve en god behandling? Sum ved bordene. I skal nu forestille jer at Emil er en af jeres nærmeste pårørende, og overvej hvad der er vigtigst for dem lige nu I får 5 min til at summe over det Opsamling på flip over Fokusere på Kommunikation ( bliver taget godt imod, et lydhørt personale, hører min historie, tager mig alvorligt) Overgange ( kommer ind i akutafdelingen, vi har mange overgange, sikrer viden og observationer kommer videre) 8 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Det gik desværre ikke godt for Emil Emil kom i klemme i en automatisk svingdør og brækkede hoften. Det var først den forkerte patient, der blev kørt på operationsgangen! Store dele af hospitalet var i lang tid udsat for strømsvigt. OP-lampen virkede derfor ikke under operationen. 9 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Det gik desværre ikke godt for Emil Emil fik dobbelt dosis antibiotika efter operationen. Dårligt blodprøvesvar blev ikke ringet op til afdelingen og blev ”kun” tilfældigt opdaget. De forkerte dokumenter kom i journalen. osv…….. 10 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hvad er en utilsigtet hændelse? §198, stk. 3: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller et ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget … omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. - eller: ” … der hvor din mavefornemmelse siger, det kunne vi sgu´have gjort bedre ….” Citat fra afdelingslæge Jørgen Hansen,Sundhedsstyrelsen

Fokus Hvad der skete – ikke hvem der gjorde. Det drejer sig om læring … og navnlig: Hvad kan vi gøre for at undgå gentagelse? Hvordan siger man undskyld til patienten? Det er menneskeligt at fejle, men ikke tilladeligt IKKE at lære af fejlene! Indrapportering - hvordan? 12 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hvis du skal rapportere Brug den udleverede pjece Spørg din patientsikkerheds nøgleperson Vælg ”patientsikkerhed” på skrivebordet på pc’en. Den åbner databasen. Du kan indrapportere elektronisk Nogle afdelinger har skemaer til at ligge man udfylder Du bliver bedt om at beskrive hændelsen, årsagen for patienten samt hvad der kunne have forebygget hændelsen. Vi vil meget gerne have du underskriver dig, så vi kan hente mere viden om forløbet Når du har trykket indsend Havner den på vores skrivebord i K&U Vi sender så de fleste hændelser videre ud i til de involverede afdelinger, som her drøfter sagen, og finder frem til årsagen samt iværksætter handleplaner for at forebygge lignende hændelser. De alvorlige hændelser hvor patienter lider alvorlig skader analysere vi ofte i samarbejde med hospitalsledelsen Der skal ofte iværksætte større gennemgribende tiltag, som de skal være med til at dagsordensætte 13 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Sikker (klar) kommunikation Når vi samarbejde omkring vores patienter, anbefaler vi at anvende denne metodik Kender I ISBAR? 14 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Rikke har brug for hjælp Rikke ved nu, at patientsikkerhed er vigtigt. Hvordan arbejder man med patientsikkerhed i min afdeling? Hvem er din patientsikkerheds-nøgleperson? Vi har udannet 130 nøglepersoner i vores enhed 15 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Akkreditering Rikke har læst, at Hospitalsenheden i foråret 2011 skal akkrediteres …. Hvad er det nu, det betyder? Spørg ud i forsamlingen, om nogen ved hvad det betyder? Der kommer nogle udefra og vurderer hvorvidt vi lever op til et sæt af standarder eller ” Gør vi det vi har nedskrevet vi skal gøre?” 16 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Den Danske Kvalitetsmodel – giver en masse retningslinjer for: Hvordan organiserer vi os Hvordan skal vores patientforløb være Hvordan bliver vores faglige kvalitet bedst 17 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Det kommer til at foregå ca. sådan her Mr Schmidt kommer og besøger afdeligssygeplejerske Karsten Margon og han har følge af sygehusledelsen her Ida Gøtke. De vil gerne vide hvad Karsten kan fortælle om hvor godt deres patienter er tilfredse med f.eks. kontaktperson ordningen 18 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Karsten viser Mr. Schmidt sine data 19 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Mr. Schmidt spørger også personalet hvordan de ved hvad de skal gøre overfor patienteerne når der skal tildeles en kontaktperson. De kan begge gå ind i e-dok og vise Mr Schmidt deres retningslinie i afdelingen, som fortæller der skal udleveres visitkort. Hvad er det så der skal være retningslinier for? Hvem ved noget om det? 20 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Skal Rikke akkrediteres? Hvordan skal Rikke egentligt finde ud af mere? Hun spørger kvalitetskoordinatoren på afdelingen. Hvem er din kvalitetskoordinator? Hvordan skal I som Karen kunne finde ud af jeres rolle i denne kommende akkreditering? Jeres ledere vil fortælle jer en hel del, men også jeres kvalitetskoordinatorer kan spørges og vil gerne fortælle, så tilbage og find ud af hvem det er? Nu skifter vi lige perspektiv Ind ruller Emil- bamsen på et rullebord, udstyret med KAD og drop 21 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hospital Hvad så, når patienten skal hjem? Et forløb med mange kontakter Hospital Borger med et sundheds- problem Resultat Hvordan sikres overgang mellem hospital og hjem? 22 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Få hjælp i sundhedsaftaler e-Dok I finder Rikke: - alle de praktiske aftaler - telefonnumre - blanketter - ………… - alt hun skal vide, for at organisere udskrivning. Hver kommune vi samarbejde med kan findes herunder Spørg i afdelingen om de ikke har en lettere indgang, måske er sundhedsaftaler lagt under foretrukne eller på skrivebordet. 23 ▪ www.regionmidtjylland.dk

I har hørt om e-Dok Biblioteksservice Patientsikkerhed og indrapportering Den Danske Kvalitetsmodel Nu vil jeg gerne høre jeres spørgsmål ….. 24 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Læs om Kvalitet og Udvikling på www.vest.rm.dk Tak for I lyttede Læs om Kvalitet og Udvikling på www.vest.rm.dk