Astma hos børn og voksne Kursusdag 2

Astma er … En kronisk inflammatorisk sygdom med Recidiverende episoder af hvæsen, åndenød, tæthed i brystet og hoste Variabel luftvejsobstruktion Allergisk / ikke-allergisk (endogen) Hyppig hos børn og voksne (5-10%) Fyn: voksne 25.000, 1000 nye hvert år AB: børn under 3 år tværsektoriel

Inflammationen medfører … Ødem, celleinfiltration Slimhindeskade Hyperreaktivitet Bronkospasmer Øget slimproduktion Evt. ardannelse (re-modellering)

Astma, allergi og sensibilisering Forekomsten af allergi ved astma afhænger af alder

Forekomsten af allergi ved astma afhænger af alder Sensibilisering Småbørn 30-60% Skolebørn 70-90% Unge voksne 50-80% Sen astmadebut (> 50 år) 20-30% Astmatisk bronkitis Hos voksne med diagnostiseret astmasygdom er færre end hver 6 tilfælde associeret med allergi. OBS! Allergisk sensibilisering er ikke ensbetydende med at allergien har betydning ved astma!

Astma og allergener Indendørsallergener (hyppigst) Udendørsallergener Husstøvmide, pelsdyr Udendørsallergener Pollen, skimmelsvampe Hos voksne desuden: Erhvervsallergener* Dyre-epithel/urin Fiskeproteiner Enzymer Lavmolekylære stoffer (isocyanater, anhydrider mm) Hyppigst indendørsallergener. Den årlige incidens af anmeldte arbejdsbetingede luftvejslidelser i perioden 1997-2002 har ligget konstant på 1 per 10.000 arbejdere (ca. 330 anmeldte per år, ca. halvdelen godkendt som arbejdsbetingede. Metaanalyse (Blanc P, Am J Med 1999; 107:580-7) fandt at ca. 9% af astmatilfælde hos voksne kunne relateres til arbejdspladsen (spændvidde 5-25%). *Der er identificeret > 250 stoffer, som kan give astma

Astma overvejes ved Hoste Piben / hvæsen Trykken / tæthed i brystet Åndenød Forkølelser ”sætter sig i brystet” eller varer ved Recidiverende ”pneumonier” Symptomer i infektionsfrie perioder Rhinitis Arbejdsrelaterede symptomer

Hos småbørn med gentagne episoder af astmatiske symptomer bør diagnosen astma overvejes ved Svære, vedvarende symptomer Symptomer ved leg/anstrengelse Andre atopiske manifestationer, specielt atopisk eksem, vedvarende rhinitis, fødevareallergi Familiær disposition til astma (forældre, søskende)

Anamnese Symptomer Årstidsvariation, inde/ude, hjemme/arbejde Forværrende faktorer Ekspositioner (hjemme/institution/skole/arbejde) Effekt af medicin

Undersøgelser Objektiv undersøgelse inkl. stetoskopi Spirometri med reversibilitetstest β2, steroid (inhalation/per os) Dagbog (peak flow, anfald, symptomer, forbrug af pn medicin) Evt. anstrengelsesprovokation Altid allergiudredning Rtg: Ikke alt der hvæser er astma Peak flowmåling og spirometri kan ofte udføres fra 5-6 års alderen

Spirometri - reversibilitet En stigning på 12% eller mere tyder på astma

Dyspnø Anstrengelsesprovokation Astma Debut typisk efter 5-10 minutters anstrengelse Kan optræde efter anstrengelsen

Indikationer for allergitestning Alle > 5 år med astma Børn < 5 år med Vedvarende, svære symptomer Indikation for forebyggende behandling Andre allergiske manifestationer (rhinitis, eksem, fødevareallergi)

Allergiudredning - konsekvenser For behandling Allergenspecifik behandling Sanering Hyposensibilisering (allergenspecifik immunterapi) Risikosituationer Forudses Forbehandles Undgås For prognose Sensibilisering ved atopisk eksem øger risikoen for astma og inhalationsallergi Sensibilisering hos børn ved astma øger risikoen for vedvarende symptomer

Differentialdiagnoser (børn) Pneumoni/atelektase Fremmedlegeme Kighoste Hyperventilation Dårlig kondition Cystisk fibrose Anatomiske misdannelser Ciliedyskinesi Hjertesygdom Bronkopulmonal dysplasi Interstitiel pneumoni

Sikring af diagnosen Basisevaluering Behandlingsforsøg Symptom- og peak flowregistrering 2-4 uger Behandlingsforsøg Inhalationssteroid (f.eks. budesonide 400 microgram x 2) i 6-8 uger Voksne: evt. prednisolon p.o. 2 uger (½mg per kg)

Differentialdiagnoser (voksne) Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Pneumoni Morbus cordis Akut bronchitis Hyperventilation Cancer pulmonis Interstitiel lungesygdom Vocal cord dysfunction

Behandling Elimination Fysisk træning Medikamentel Hyposensibilisering Røg/irritanter Relevante allergener (mider, pelsdyr, andre) Fysisk træning Generelt Interval Medikamentel Symptomatisk Forebyggende Hyposensibilisering Husstøvmider, pollen, pelsdyr (kat)

Medicinsk behandling Antiinflammatorisk Luftrørsudvidende Forebyggende (brun/orange) Luftrørsudvidende Hurtigtvirkende (blå) Langtidsvirkende (grøn) Kombinationsbehandling (lilla/rød) Leukotrienreceptorantagonist

Astma behandlingsprogram Fælles ansvar : partnerskab Bedøm og monitorer : sværhedsgrad Undgå udsættelse for : risikofaktorer Lav Individuelle : behandlingsplaner Sørg for regelmæssig : opfølgning med behandlingsjustering

GINA behandlingsvejledning – tidligere: voksne Trin 4 Svær persisterende Trin 3 Moderat Persisterende Trin 2 Mild persisterende Trin 1 Mild intermitterende … var baseret på sværhedsgraden af sygdommen !

GINA behandlingsvejledning – tidligere: voksne Trin 4 Svær persisterende Trin 3 Moderat Persisterende GINA 2006 Trin 2 Mild persisterende Trin 1 Mild intermitterende … var baseret på sværhedsgraden af sygdommen !

GINA behandlingsvejledning – nu: voksne & børn … fra revisionen nov. 2006 er nøgleordet blevet symptom-kontrol

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne VELKONTROLLERET bnmnn DELVIST KONTROLLERET IKKE KONTROLLERET

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Dagsymptomer Begrænset aktivitet Natlige sympt. Behov for p.n. EXACERBATIONER VELKONTROLLERET bnmnn DELVIST KONTROLLERET IKKE KONTROLLERET

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Dagsymptomer Begrænset aktivitet Natlige sympt. Behov for p.n. EXACERBATIONER VELKONTROLLERET bnmnn INGEN ( <2 ugtl.) INGEN DELVIST KONTROLLERET IKKE KONTROLLERET

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Dagsymptomer Begrænset aktivitet Natlige sympt. Behov for p.n. EXACERBATIONER INGEN ( <2 ugtl.) INGEN VELKONTROLLERET bnmnn > 2 GANGE ugtl. NOGEN ( ‘any’) NOGLE ( ‘any’ ) EN el. FLERE/år DELVIST KONTROLLERET IKKE KONTROLLERET

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Dagsymptomer Begrænset aktivitet Natlige sympt. Behov for p.n. EXACERBATIONER INGEN ( <2 ugtl.) INGEN VELKONTROLLERET bnmnn > 2 GANGE ugtl. NOGEN ( ‘any’) NOGLE ( ‘any’ ) EN el. FLERE/år DELVIST KONTROLLERET IKKE KONTROLLERET Dagsymptomer Begrænset aktivitet Natlige sympt. Behov for p.n. EN el. FLERE/år

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Grad af kontrol: VELKONTROLLERET DELVIST KONTROLLERET IKKE KONTROLLERET

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Grad af kontrol: Anbefaling: VELKONTROLLERET DELVIST KONTROLLERET IKKE KONTROLLERET

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Grad af kontrol: Anbefaling: VELKONTROLLERET DELVIST KONTROLLERET Overvej optrapning IKKE KONTROLLERET TRAP OP

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne Grad af kontrol: Anbefaling: VELKONTROLLERET Fastholdes, overvej nedtrap. DELVIST KONTROLLERET Overvej optrapning IKKE KONTROLLERET TRAP OP

GINA behandlingsvejledning 2006 voksne BEHANDLINGSTRIN Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Korttidsvirkende 2-agonister p.n. Inhalationssteroid ( lav-dosis ) ( høj-dosis ) Singulair® Singulair® + inhalationssteroid LABA + inhalationssteroid Oral steroid anti-IgE Efter GINA Guideline Update. nov. 2006.

Inhalationssteroider Døgndosis på max 400/800 µg* (børn/voksne) oftest tilstrækkelig Ved utilstrækkelig effekt: Compliance? Irritanter? Rygning/tobaksrøgseksponering Allergi? Forkert diagnose? * Budesonid eller ækvipotente doser af andre inhalationssteroider f.eks. Beclomethason, Fluticason, Mometason

Målet er god astmakontrol Med behandling bør der højst være lette episoder med astma Kun lette symptomer et par gange om ugen Akutmedicin har straks god effekt Vågner (næsten) aldrig pga. astma Lungefunktionen er normal Peak-flow varierer mindre end 10-15% - ellers bør der gøres noget mere…

I praksis … går vi et trin op, hvis der ikke god symptomkontrol efter 6-8 uger og et trin ned, hvis der ”aldrig” er symptomer efter 3-6 måneder

Sikring af astmakontrol Kontrolbesøg hver 3.-6. måned Symptomer Aktivitetsniveau, søvn Medicinbehov, peak flow variabilitet Inhalationsteknik? Lungefunktion hos patienter >5-6 år Højde/vægt hos børn

Henvisning Suboptimal astmakontrol trods behandling: Svært anfald Børn: Inhalationssteroid ≤ 400μg Voksne: 2-stof behandling Svært anfald Behov for allergenspecifik behandling/sanering Anden samtidig behandlingskrævende allergisk sygdom som f.eks rhinitis, svært eksem eller fødevare-allergi (gælder især børn) Mistanke om erhvervsastma Tvivl om diagnosen Ved suboptimal astmakontrol: symptom dag 2 x ugl. eller nat 2 x mdl.

Konklusion Astma er hyppig Allergisk astma hyppigst hos børn/unge Nyopstået astma hos voksne – er den arbejdsbetinget ? Allergitest hos alle Allergitest har konsekvenser God astmakontrol skal sikres

Astma guidelines 2001-2007 Global INitiative for Asthma guidelines 2007 update (WHO) www.ginasthma.com Diagnostik og behandling af asthma bronchiale hos voksne. UgL klaringsrapport #3 2002, CS Ulrik et al. (DLS) www.dadlnet.dk Behandling af Allergisk Rhinitis og Indvirkning på Astma. WHO 2001 (dansk oversættelse) Allergiudredning hos børn: www.paediatri.dk Behandling af astma hos børn: Rationel Farmakoterapi. Jan 2004: www.irf.dk

Trinvis behandling af astma Svær grad Moderat grad Mild grad Undgå udsættelse for risikofaktorer Inhalationssteroid og korttidsvirkende -2-agonist + langtidsvirkende -2-agonist og/eller leukotrienreceptorantagonister Orale steroider, evt. anti-IgE Evt. hyposensibilisering (ASIT) Nogle pt. med mild intermitterende astma kan nøjes med -2-agonist p.n.