Trombolyse parallelt med antikoagulation, en hæmostatisk udfordring! Jakob Stensballe Transfusionsmedicinsk Enhed Blodbanken, Rigshospitalet

Blodbankens involvering i de svære tilfælde 60-80% har hæmoragiske infakter som udgangspunkt Antikoagulation alene er ikke nok hos de svære tilfælde hvoraf ca. 30% dør Blødning og re-blødning er en hovedårsag til dødsfald under behandling med AK og lokal trombolyse

Samtlige aktører i hæmostasen

Stoffer Ude Revertering LMW Heparin 24 timer Stop (Protamin Sulfat) (1 mg/100 IE tinzaparin eller 1 mg enoxa/8 timer) FFP Heparin 2-3 timer Protamin Sulfat (1 mg/100 IE heparin/3 timer) Alteplase 30-60 min (~ 2-3 timer) Tranexamsyre 1,5 g IV Evt. FFP/Kryo/trombocytter

Trombernes opløsning Antikoagulation og Trombolyse Marevan LMW heparin Lokal trombolyse Heparininfusion 0 1 3 6 90+ Dage

Koagulationssystemet - Kaskade model - Kaskademodellen blev introduceret i 1964 baseret på antagelsen at koagulationen foregår i plasma og resulterer i et fibrin-netværk der indfanger trombocytter ved vævsskaden MacFarlane RG. Nature 1964, 202:498-499, Davie et al. Science 1964;145:1310-1312 APTT introduceredes i 1961 med formål at måle effekten af antikoagulation i plasma Proctor et al. Am J Clin Path 1961;36:212-9. INR introduceredes i 1940 for at måle effekten af dikumarol i plasma Shapiro et al. Ann Surg. 1942;116:175-83. Disse assays har ALDRIG haft til formål at reflektere kliniske blødningstilstande i patienter der ikke er antikoaguleret

Celle-model for hæmostase

Trombolyse

Thrombelastografi (TEG®) Fuldblodsmetode. Måler de viskoelastiske (fysiske) egenskaber hos koaglet. Reflekterer patientens evne til trombin generering Rivard et al. J Thromb Haemost 2005 Valideret i kirurgiske og ITA patienter Lesserson et al. Br J Anaesth 2001 Cerutti et al. Liver Transpl 2004 Kaufmann et al. J Trauma 1997 Johansson, Stensballe. Transfusion 2007 Global vurdering af koagulation og fibrinolyse. Svartid ca. 15 min TEG måler interaktionen mellem koagulations factorer og inhibitorer, plasmaproteiner and trombocytter I en dynamisk process der muliggør evaluering af de forskellige faseri koagel dannelsen, stabilization, and lysis. TEG giver mulighed at udføre analysen ved den temperatur patienten har Samama artikelen et eller andet

Normal TEG® Profil Normal Normal kurve aktiveret med kaolin R mellem 5-7 min, K mellem 2-3 min, Angle mellem 53-67, MA mellem 59-68 og Ly30 < 8% Disse værdier er for kaolinaktiverede blodprøver

Heparin Effekt Heparinase cup Cup TEG er mere sensitiv til at identificere effekt af heparin end ACT og APTT (Coppell et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 ;17:97-104) Native cup Effekten af heparin kan undersøges ved en TEG prøve, hvor effekten af heparin kan neutraliseres ved at lave prøven i en cup, der indeholder heparinase (blå cup) (det grønne TEG-spor) og denne kan så sammenlignes med standard prøve, hvor heparin effekt ses. Forskellen i R værdi mellem sort og grøn profil er heparineffekten Såfremt meget heparin er til stede påvirkes også Angle og MA da trombin burst ikke kan ske, hvorfor disse begge bliver lavere end normalt TEG giver på denne måde en mulighed for at se “igennem” heparin-effekten. 5.8 2.2 59.1 56.2 6.4 0.0

TEG® profiler Normal Hypokoagulabel Heparinisering Hyperkoagulabel Trombocytopati Trombocytopeni Sekundær fibrinolyse DIC Stadium 1 De forskellige koagulopatier resulterer i et begrænset antal TEG profiler med karakteristisk udseende. Sammen med den kliniske viden om den pågældende patient kan korrekt behandling derefter indsættes. Det er meget vigtigt altid at holdeTEG resultatet op mod det kliniske billede og ikke behandle patienten på TEG profilen alene. Primær Fibrinolyse DIC Stadium 2 eller hypokoagulabel

Heparininfusion styret af APTT 2.

Det smukkeste syn….

Nøglepunkter Hurtigvirkende og justerbar antikoagulation, styret af APTT Lokal trombolyse giver systemiske effekter Optimeret monitorering af hæmostase – TEG Alt kan reverteres, men fordele og ulemper for den enkelte patient skal altid overvejes TEG vagten er til rådighed 24/7 ‣ via 35452031