Kan CRP anvendes i almen praksis til at skelne mellem bakteriel og viral sinuitis?

Metode og Materiale Søgning i pubmed MeSH-termerne: C-reactive proteine, sinusitis, G.P Limits: Engelsk, dansk, norsk og svensk Alder +13 Resultat 16 artikler Frasorteret alt andet end diagnostiske studier ( 3 artikler)

”Aalborg undersøgelsen” 174 patienter (18-65 år) Inklusion: 282 Patienter fra almen praksis mistænkt for sinuitis maxillaris Eksklusion: Aktuelle eller tidl. Lidelser i sinus, reumatolgisk sygdom, immunosuppressive tilstande, graviditet, ”ønsker ikke deltagelse” mm. (i alt 108 pt.) Formål: belyse association mellem symptomer, obj. Fund, CRP/SR og ”guldstandarten” (CT og evt. aspiration fra sinus maxillaris)

Registreringer Symptomer: varighed, tidl. Sinuitis, kataralia, smerter mm. Objektive fund: Tryk-/bankeømhed, purulent sekretion SR og CRP CT-scanning og evt. aspiration indenfor 24 timer

Signifikante resultater Univariat analyse: Unilaterale smerter, SR>11 (mænd) og SR>30 (kvinder) Multivariat analyse (alder, forudgående kataralia, smerter, purulens, SR og CRP): SR og CRP. CRP>10: sensitivitet 0,73, specificitet 0,60, PPV 0,68 og NPV 0,66 CRP>49: sensitivitet 0,33, specificitet 0,89, PPV 0,79 og NPV 0,54

”Larvik undersøgelsen” 201 patienter fra almen praksis med diagnosen ”akut sinuitis” og behov for antibiotisk behandling. Inklusion: 357 patienter (+ 15 år) hvor lægen ud fra symptomer og obj. fund stiller diagnosen akut sinuitis. Eksklusion: kontraindikation for CT, tidl. lidelser i sinus, ”ikke deltage” (20 %). Formål: Belyse associationen mellem symptomer, obj. fund, paraklinik samt ”Guldstandarden” = CT-scanning af sinus (falsk positiv rate = 10 %)

Registreringer Symptomer: Kataralia (double sickening), smerter, ”tæthedsfølelse”, purulens, påvirket lugtesans, smerter mm. Obj. fund: purulens, ømhed mm. SR og CRP (og leukocytter) CT-scanning inden for 48 timer.

Signifikante resultater Bivariat analyse (symptomer/obj. fund og CT): Forudgående kataralia, unilaterale smerter, purulens, hyposmia og anosmia, hævet nasal slimhinde. Forhøjet CRP, SR og leukocytter var associeret med pos. CT CRP>20: PPV 0,82, NPV 0,40 CRP>40: PPV 0,86, NPV 0,38 Prætest sandsynligheden 0,63.

Signifikante resultater Multivariat regressionsanalyse: Symptomerne ”double sickening”, purulent rhinorrhea, SR>10 og purulent sekretion fra næsen øger tilsammen den kliniske mistanke om bakteriel sinuitis med op til 25 gange.

”Helsinki undersøgelsen” 176 finske værnepligtige (18-28 år) sendt til undersøgelse på ØNH-klinikken på militærhospitalet pga. mistænkt akut sinuitis maxillaris. Design mhp. at belyse association mellem SR, CRP og leukocytter samt mikrobiologisk ætiologi. Guldstandard: røntgen af sinus samt punktur og aspiration til D+R. Ingen blev ekskluderet!

Registreringer Bakterielt fund ved D+R Absolutte og procentvise fordeling af CRP (i intervallerne <10, 11-20, 21-40, 41-100 og >100) for hvert enkelt bakterielt fund.

Resultater Ved CRP cut-off på 40 findes følgende: Sensitivitet 0,20, specificitet 0,92, PPV 0,90 og NPV 0,25. De ”patogene” bakterier grp. A streptokokker og pneumokokker var signifikant oftere associeret med CRP>40 end sammenlignet med hæmophilus og bramhamella catarrhalis.

Sammenfatning Undersøgelser af vekslende kvalitet og forskellige designs. Store frafald på 20 og 30 % i Larvik og Aalborg. I Aalborg ses min. 22% dyrkningsnegative ved pos. CT-scanning. Vanskeligheder ved at ekstrapolere resultater baseret på hovedsageligt sinus maxillaris til ”de små sinuitter”

Sammenfatning Hvor skal cut-off værdien ligge? Kan man lave andre undersøgelses-designs?

Konklusion Ved kliniske symptomer på sinuitis maxillaris acuta og CRP>10 (uden anden oplagt årsag) er det overvejende sandsynligt med bakteriel ætiologi. Der skal behandles med penicillin. 40% overbehandles og 27% overses. De ”oversete” vil overvejende sandsynligt være med bakterielt lav-patogene bakterier.