Forløbsprogrammer – et værktøj i kronikerbehandlingen - resultater og erfaringer fra Region Hovedstaden Chefkonsulent ph.d. Anne Hvenegaard

Forløbsprogrammerne – hvad er målet - og forudsætningerne? 1. Målet er at skabe et bedre og mere sammenhængende tilbud til borgere med kroniske sygdomme gennem en systematisk, sammenhængende og gradueret tilrettelæggelse af sundhedsfaglige indsatser baseret på et evidensbaseret vidensgrundlag! Hvem gør hvad hvornår? Midlet er at implementere forløbsprogrammerne – at sørge for at hver enkelt part leverer de ydelser/tilbud, som er beskrevet i forløbsprogrammerne – men disse er i virkeligheden laveste fællesnævner! En central forudsætning er, at der skabes en fælles forståelse af, at det er en fælles opgave – og skabe en motivation for fælles løsninger. Det handler om kultur og om samarbejde – om at vide hvad de andre gør og have tillid til, at de gør det rigtige!

(og redskaber udvikles) Har forløbsprogrammerne en effekt? - organisatorisk? - økonomisk? - sundhedsmæssigt? Vi får strukturer/ arbejdsgange og redskaber mv. på plads Forløbsprogrammer udvikles (og redskaber udvikles) Sundhedsmæssig effekt Og mere effektiv ressourceudnyttelse Og en bedre patientoplevet kvalitet (Og mere lighed i sundhed) Midlet: At implementere forløbsprogrammerne – at sørge for, at hver enkelt part leverer de ydelser/tilbud, som er beskrevet i forløbsprogrammerne. MEN disse er i virkeligheden den laveste fællesnævner. Den store udfordring er at skabe en forståelse af, at der er tale om en fælles opgave og skabe en fælles motivation for at løse den. Det handler om kultur og om samarbejde – om at vide hvad de andre gør – og have tillid til, at de gør det rigtige! Og hvordan er det så gået med det? Det er det, som vi har sat spot på i evalueringen.

Hvad har evalueringen vist? Forløbsprogrammerne omsat i praksis Hvad siger fagpersonalet i de tre sektorer? - på en skala fra 1-10 10 Som konkrete arbejdsgange og tilbud Som vision om sammenhængende behandling (6-8) (3-6) 1 Kilde: Interviewundersøgelse 84 medarbejdere og ledere, KORA

Resultater og erfaringer Vurdering af forløbsprogrammerne som redskab Positivt med forløbsprogrammerne som fælles referenceramme Det har været med til at styrke professionaliseringen i kommunerne, hvor indsatsen er løftet De fleste mener, at forløbsprogrammerne er brugbare for deres indsats Betydningen for patienterne 2/3 af fagpersonerne mener, at forløbsprogrammerne har betydet bedre forløb for patienterne 2/3 af fagpersonerne vurderer, at forløbsprogrammerne minimum i nogen grad har bidraget til øget sammenhæng i patientforløb Tilsyneladende mest inddragelse/involvering af patienter i kommuner og almen praksis – og et flertal vurderer her, at der er sket i stigning siden forløbsprogrammernes indførelse Tværsektorielt samarbejde ”Der er skabt bedre netværk – det er kendskabet til hinanden, der er det primære udbytte” Forløbsprogrammerne har skabt øget dialog og tillid mellem sektorer Kendskabet til de kommunale tilbud er blevet større blandt ansatte på hospital og almen praksis Henvisning til tilbud (rehabilitering) steget – men store variationer (Kilde: Evaluerings- og analysemodel) Personlige relationer er nøglen til et bedre tværsektorielt samarbejde og til sammenhængende forløb Kilder: Spørgeskemaundersøgelse og interviewundersøgelse, KORA

Resultater - udfordringer Anvendeligheden af forløbsprogrammer Stratificeringen – mange er ikke fortrolige med dem. Et flertal vurderer, at kriterierne kun i ringe grad er anvendelige ved henvisning til tilbud (i Region H stratificeres fx ikke mht. egenomsorgsevne) Sårbare/multisyge – når vi dem/hvordan når vi dem? Kvaliteten af tilbuddene Varierer mellem både kommuner og hospitaler Tværsektorielt samarbejde – et kommunikationsproblem Man taler sjældent sammen på tværs af sektorer Hospitalsansatte vurderer, at de får for lidt eller ingen informationer fra almen praksis og kommuner Kommuner og almen praksis vurderer, at de får ingen eller for lidt information fra hinanden Borgere og patienter, som slet ikke får/ønsker et tilbud (eller ikke fastholdes i et tilbud) Omsætte behov til efterspørgsel / vi behandler kun dem der kommer til døren! Kilder: Interview og spørgeskemaundersøgelse, KORA

Dilemma Tankegangen bag forløbsprogrammer: Standardisering af indsatser => kvalitet Differentiering nødvendig for at nå patienterne - særligt den socialt udsatte, den multisyge og….. Verden er mere nuanceret end grove grupperinger (fx socialt stærke vs socialt svage eller yngre vs ældre)

Hvad siger patienterne? Ud over, at de generelt er tilfredse med deres behandlingsforløb og at sundhedsvæsenet har hjulpet dem til at håndtere deres sygdom bedre i hverdagen Tilbud – ønsker fra patienterne Brug for et mere vedvarende tilbud (især fysisk træning) Støtte til pårørende Mulighed for telefonisk kontakt uden for åbningstid til sundhedsfaglig person med KOL-viden Transport med mindre ventetid Bedre information om de tilbud der er til rådighed i forskellige regier Samarbejde og koordinering af forløb Nogle tvivler på baggrund af deres oplevelser på, at der overhovedet er et samarbejde (prøver gentages i hver sektor, man skal gentagende gange fortælle sin sygehistorie) ”Fungerer når jeg selv er mellemled” ”Man skal selv være proaktiv” De ved ikke, hvem eller om der er en sundhedsfaglig person, der har det overordnede overblik (patienten selv, de pårørende, prak.læge, sygeplejersken i ambulatoriet, faste hjemmehjælper gennem 7 år…. etc.) Hvad har betydning for sammenhængen? En del forbinder sammenhæng og tryghed med at se den samme læge eller sygeplejerske i amb. At der også undersøges for andre sygdomme At lægerne ved, hvad der er af tilbud At gymnastikholdet på hospitalet nu er den samme gruppe hun laver gymnastik med på Diakonissestiftelsen etc.

Tre væsentlige budskaber Indførelsen og anvendelsen af forløbsprogrammer er en udviklingsindsats: Der løbende forfines og tilpasses virkeligheden (efterhånden som vi får mere viden og flere erfaringer – fx om multisygdom, socialt udsatte etc). Vi skal følge vores ‘populationer’ og undersøge, om det har de forventede effekter over lang tid Selve forløbsprogrammerne er kun et element i det tværsektorielle samarbejde om borgere med kroniske sygdomme. Kræver at andre indsatser som patientuddannelse, kompetenceudvikling af personale, elektronisk kommunikation etc. også fungerer og understøtter intentionen bag forløbsprogrammerne