Implementering af forløbsprogrammerne - succeser og udfordringer Glasset halv fyldt eller halvtomt? Tendens til at fokusere på problemerne og udfordringerne og alle barriererne. “Samarbejde er svært, når man er flere end en – samarbejde er svært, når man er flere en en” (Storm p agtigt citat lånt fra Janne Seemann når hun taler om den svære kunst at få et samarbejde på tværs af sektorer til at fungere. SE ARTIKEL FRA VITAL NR 3 OM SAMARBEJDE PÅ TVÆRS - JANNE SEEMANN. Jeg blev egentlig så glad, da jeg læste lidt mere om, hvad det egentlig er en af de ypperste forskere inden for feltet siger, at de skal til for at lykkes. Hvad siger hun? Hun siger, at for at lykkes skal man arbejde sammen på områder, som er strategisk vigtige for en. Noget man vil satse på og har behov for. Man skal skabe en gensidig afhængighed – få skabt en fælles platform og vision – og så skal der bygges tillid ind I samarbejdsrelationerne. Her er det vigtigt med personlige relationer, ildsjæle – og at samarbejdet foregår omkring ens kernefunktion – og sidst men ikke mindst – det kræver tid. Samarbejde på tværs er et vilkår – ikke en trylleformular

Hvordan har vi målt effekt? Vi får strukturer/ arbejdsgange mv. på plads Forløbsprogrammer udvikles Sundhedsmæssig effekt

Forløbsprogrammerne omsat i praksis – er vi på rette vej? Hvad siger fagpersonalet i de tre sektorer? - på en skala fra 1-10 (10 bedst) 10 Som konkrete arbejdsgange og tilbud Som vision om sammenhængende behandling (6-8) (3-6) Kogebogen Idéen om, hvordan maden skal smage 1 Kilde: Interviewundersøgelse af 84 medarbejdere og ledere, KORA

Centrale konklusioner Udfordringer Snitflader/stratificering (og henvisninger) Tovholderrollen/overblik over forløb Tværsektoriel kommunikation Sårbare/multisyge – når vi dem/hvordan når vi dem? Geografisk variation i tilbuddenes indhold/kvalitet Succeser 2/3 af fagpersonerne mener, at forløbsprogrammerne har betydet bedre forløb for patienterne Klinikerne bakker op om forløbsprogrammerne Det har styrket professionalismen i kommunerne, hvor indsatsen er løftet 4. Skabt øget dialog og tillid mellem sektorer

Succeser Vurdering af forløbsprogrammerne som redskab Positivt med forløbsprogrammerne som fælles referenceramme Det har været med til at styrke professionaliseringen i kommunerne, hvor indsatsen er løftet De fleste mener, at forløbsprogrammerne er brugbare for deres indsats Betydningen for patienterne 2/3 af fagpersonerne mener, at forløbsprogrammerne har betydet bedre forløb for patienterne 2/3 af fagpersonerne vurderer, at forløbsprogrammerne minimum i nogen grad har bidraget til øget sammenhæng i patientforløb Tilsyneladende mest inddragelse/involvering af patienter i kommuner og almen praksis – og et flertal vurderer her, at der er sket i stigning siden forløbsprogrammernes indførelse ”Det er vigtigt, har højnet diabetikernes behandling hele vejen rundt. Borgerne henvises hurtigere og det har øget undervisningstilbud. Der er også mere opfølgning. Læger screener og finder sygdomme som bifund” (kommunal leder) ”Borgerne får et bedre tilbud. Man har hævet overliggeren for, hvad man har gjort for disse patienter” (kommunal leder) ”Det er blevet mere systematiseret og fokuseret. Det fungerer bedre nu end for år tilbage” (prak.læge) Kilder: Spørgeskemaundersøgelse og interviewundersøgelse, KORA

Succeser Tværsektorielt samarbejde ”Vi har fået bedre epikriser, bedre forklaringer på, hvad der er tænkt. Og patienterne er glade for diabetesskole, at være på hold i stedet for jeg sidder og høvler ham igennem diæt” (prak. læge) ”Det er rart at få sat ansigter på, hvem der sender henvisninger, og hvor man kan ringe, fordi man har været til videndelingsmøder” (kom. fysioterapeut) Tværsektorielt samarbejde ”Der er skabt bedre netværk – det er kendskabet til hinanden, der er det primære udbytte” Forløbsprogrammerne har skabt øget dialog og tillid mellem sektorer Kendskabet til de kommunale tilbud er blevet større blandt ansatte på hospital og almen praksis Henvisning til tilbud (rehabilitering) steget – men store variationer (Kilde: Evaluerings- og analysemodel) Personlige relationer er nøglen til et bedre tværsektorielt samarbejde og til sammenhængende forløb ”Det der har rykket allermest ift. samarbejde har været studiebesøgene, at opleve hinandens hverdag. Hold da op, de kommer dårlige ind! Det giver forståelse for, at de ikke lige svarer, når vi ringer” (kommunal leder) ”Vi har også kigget på vores epikriser det er pinligt. Hvis vi ikke engang selv kan finde ud af at skrive….” (overlæge) Kilder: Spørgeskemaundersøgelse og interviewundersøgelse, KORA

Udfordringer Kendskabet og brugen af forløbsprogrammer Brede kendskab mangler - men er det nødvendigt fremføres af mange? Geografisk variation i tilbuddenes indhold og kvalitet Tovholderrollen Et flertal af de prak.læger angiver, at de kun i nogen grad er informeret om, hvad det indebærer Kritik af tovholderrollen varetaget af almen praksis. At de praktiserende læger ikke ved, hvad forløbs- programmerne er, at de ikke henviser tilstrækkeligt og ikke følger op på borgerne efterfølgende Stratificering Mindre fortrolighed med kriterierne i almen praksis end hos hospitalslæger Et flertal af lægerne (dog minus KOL-hospitalslæger) vurderer, at kriterierne kun i ringe grad er anvendelige ved henvisning til tilbud Tværsektorielt samarbejde Man taler sjældent sammen på tværs af sektorer Hospitalsansatte vurderer, at de får for lidt eller ingen informationer fra almen praksis og kommuner Kommuner og almen praksis vurderer, at de får ingen eller for lidt information fra hinanden ”Vi ser mange henviste, som ikke har fået øjenscreening i tre år. Man fornemmer, at der ikke er ordentligt styr på det” (overlæge) ”Når jeg afslutter forløb, skriver jeg status og måleresultater, som jeg sender til lægerne. Jeg føler, at det er envejskommunikation. Men jeg bliver nødt til at tro på, at vi er blevet mere synlige i lægernes bevidsthed” (sundhedskonsulent, kommune) Kilder: Interview og spørgeskemaundersøgelse, KORA

Der er behov for….. Implementeringen bæres af nøglepersoner og ildsjæle – vi skal drøfte, hvor langt vi skal ud – og hvor stort kendskabet skal være på fx akutmodtagelser mv. 2. Behov for en konkretisering af (noget af) indhold i forløbsprogrammerne At blive mere skarpe på indholdet og kvaliteten af tilbuddene ift. forløbsprogrammerne 4. At drøfte tovholderfunktionen –hvordan sikrer vi, at de prak. læger er klædt på til denne rolle 5. Hvordan får vi de sårbare/multisyge med? Bilen er kommet derhen, hvor den er, fordi der er nogen, som har skubbet den (bemærk kan ikke køre af sig selv). Hvad skal der til, for at den ikke går i stå – eller sågar triller tilbage!!

Hvad siger patienterne? Ud over, at de generelt er tilfredse med deres behandlingsforløb og at sundhedsvæsenet har hjulpet dem til at håndtere deres sygdom bedre i hverdagen Tilbud – ønsker fra patienterne Brug for et mere vedvarende tilbud (især fysisk træning) Støtte til pårørende Mulighed for telefonisk kontakt uden for åbningstid til sundhedsfaglig person med KOL-viden Transport med mindre ventetid Bedre information om de tilbud der er til rådighed i forskellige regier Samarbejde og koordinering af forløb Nogle tvivler på baggrund af deres oplevelser på, at der overhovedet er et samarbejde (prøver gentages i hver sektor, man skal gentagende gange fortælle sin sygehistorie) ”Fungerer når jeg selv er mellemled” ”Man skal selv være proaktiv” De ved ikke, hvem eller om der er en sundhedsfaglig person, der har det overordnede overblik (patienten selv, de pårørende, prak.læge, sygeplejersken i ambulatoriet, faste hjemmehjælper gennem 7 år…. etc.) Hvad har betydning for sammenhængen? En del forbinder sammenhæng og tryghed med at se den samme læge eller sygeplejerske i amb. At der også undersøges for andre sygdomme At lægerne ved, hvad der er af tilbud At gymnastikholdet på hospitalet nu er den samme gruppe hun laver gymnastik med på Diakonissestiftelsen etc.

Citater fra sundhedsprofessionelle om patienterne ”Man skal have et sindssygt godt helbred for at være syg. At kunne gøre noget ved det” (afdelingssygeplejerske) ”De bedste og raskeste borgere kommer på skole – hvad med alle de andre? Der er hængepartier. Vi har snakket meget om sårbare borgere. De bedste rager til sig og skal nok få – og kan meget i forvejen” ”Med tiden får man fat i de mest sårbare, fordi det nu er systematiseret” (praktiserende læge) Kilde: Interviews gennemført af KORA