BENZODIAZEPINER - perspektiv i psykiatrien John Teilmann Larsen 1. reservelæge, ph.d. Speciallæge i klinisk farmakologi Psykiatrisk Afdeling P Odense Universitetshospital

Samfundets krav/regler Evidensbaseret viden Personlig klinisk erfaring

Et kontroversielt emne i psykiatrien ”The benzodiazepine controversy....” C-Salzmann, Harvard Rev Psychiatry 1997 ”Benzodiazepines: time for reassessment” DDR-Williams&A-McBride, Br J Psychiatry 1999 ”Don’t ask, don’t tell, but benzodiazepines are still the leading treatments for anxiety disorder” S-Stahl, J Clin Psychiatry 2002

Problemfelter Misbrugspotentiale? (- som konsekvens af terapeutisk brug) Indikationer for længerevarende behandling? (Effekt? Afhængighed?) Bivirkninger, især kognitive forstyrrelser

Mulige indikationer ”Primære” angsttilstande Panik angst Generaliseret angst Social fobi Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) Post-traumatisk belastningsreaktion (PTSD) ”Sekundære” angsttilstande Psykoser Affektive tilstande Abstinensbehandling Søvnforstyrrelser

Angstdæmpende kredsløb Stahl, J Clin Psychiatry 2002

Panikangst 1. valgs præparat: SSRI Bourin & Lambert, Hum Psychopharmacol Clin Exp 2002 1. valgs præparat: SSRI Ved manglende effekt: tillæg højpotent benzodiazepin (clonazepam) eller skift til clomipramin Brug evt. højpotent benzodiazepin ved initiering af SSRI-behandling (4-6 uger) Tilstræb mindst 12 mdr’s symptomfrihed før evt. udtrapning

Tillæg af højpotent benzodiazepin til SSRI giver et hurtigere respons Goddard, A. W. et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:681-686.

Generaliseret angst 1. valgs præparat: SSRI / SNRI (venlafaxin) Fricchione, N Engl J Med 2004 1. valgs præparat: SSRI / SNRI (venlafaxin) Ved manglende effekt: overvej TCA eller buspiron, langtidseffekten af benzodiazepiner er uafklaret. Brug evt. højpotent benzodiazepin ved initiering af SSRI-behandling (4-6 uger) Fortsæt behandlingen i 6 måneder før forsøg på udtrapning. Såfremt symptomer remitterer, iværksættes ”kronisk” behandling

Socialfobi 1. valgs præparat: SSRI, evt. betablokker Bourin & Lambert, Hum Psychopharmacol Clin Exp 2002 1. valgs præparat: SSRI, evt. betablokker Ved manglende effekt: overvej højpotent benzodiazepinpræparat (clonazepam)

Obsessiv-kompulsiv tilstand Bourin & Lambert, Hum Psychopharmacol Clin Exp 2002 1. valgs præparat: SSRI Ved manglende effekt: clomipramin, venlafaxin, evt. tillæg af atypisk antipsykotikum Afvent 10-12 uger på en effektiv dosis før stilling-tagen til præparatskift ved manglende effekt

Posttraumatisk belastningsreaktion Asnis et al. Drugs 2004 1. valgs præparat: SSRI Ved manglende effekt: Dual-action præparat (venlafaxin, mirtazapin), TCA evt. tillæg af stemningsstabiliserende behandling (lithium, carbamazepin, lamotrigin) eller atypisk antipsykotikum NB! Benzodiazepiner bør helt undgås, idet risikoen for afhængighed tilsyneladende er større, og effekten er tvivlsom. Der er ej heller beskyttende effekt af benzodiazepiner givet umiddelbart efter traume - måske tværtimod, idet behandlingen har været forbundet med efterfølgende PTSD og depression i ét studie (Gelpin et al. J Clin Psychiatry 1996)

Sekundære angsttilstande Højpotent benzodiazepin (clonazepam) kan være nyttig ved indledning af lithiumbehandling hos patienter med akut mani Benzodiazepiner indgår med antipsykotika i behandlingen af agitation ved psykotiske tilstande som skizofreni. Behandlingen bør være korterevarende pga. øget risiko for misbrug i denne population Benzodiazepiner bør kun undtagelsesvis anvendes ved behandling af delirøse tilstande (fraset abstinenstilstande), behandlingen rettes mod udløsende faktor (infektion, dehydrering, medicin, osv.), evt. antipsykotikum (haloperidol 1 mg/risperidon 0.5 mg) i refrakte doser

Søvnforstyrrelser Kategori Frekvens Psykofysiologisk (forbigående, spændings/stress-relateret) 15% Idiopatisk (kronisk, debut i barndommen) <5% Relateret til søvninduceret respirationsbevær (ex. søvnapnø) 5-10% Relateret til ”restless legs” o.a. 12% Relateret til psykiske lidelser (depression, angst m.fl.) 35% Relateret til neurologiske lidelser (demens, Parkinsonisme) 5% Relateret til andre medicinske sygdomme (COPD, iskæmi m.fl.) Relateret til lægemidler og/eller alkohol Subjektive søvnforstyrrelser (genfindes ikke ved polysomnografi) Døgnrytmeforstyrrelser i forbindelse med jet-lag, skifteholdsarbejde NA Baseret på udredning af 2000 konsekutive patienter (Buysse,Reynolds, 1990)

Bivirkningsprofiler Culpepper, J Clin Psychiatry 2004 Benzodiazepiner TCA SSRI Sedation / hæmmet psykomotorik ++ 0/+ Antikolinerg effekt +++ + Ortostatisk hypotension Hyperstimulation +/++ Fysisk afhængighed Ophørssymptomer Misbrugspotentiale Vægtøgning Seksuel dysfunktion

Brug af benzodiazepiner Kortvarigt ved initiering af SSRI-behandling ved angsttilstande (panikangst, generaliseret angst) opblussen i angsttilstande behandling af akut mani og psykotisk agitation søvnforstyrrelser Der vil som udgangspunkt sjældent være brug for langvarig behandling med benzodiazepiner svære angsttilstande, der ikke responderer på monoterapi med SSRI eller anden anbefalet behandling

Brugen af benzodiazepiner bør være begrænset, idet... der i langt de fleste tilfælde findes mere effektive behandlingsalternativer!