Psykiatri SPEAM Bo Gerdes og Per Jensen.

Præsentationer af emnet: "Psykiatri SPEAM Bo Gerdes og Per Jensen."— Præsentationens transcript:

1 Psykiatri SPEAM Bo Gerdes og Per Jensen

2 PROGRAM 08.30-09.00 Intro 09-10.15 Stress og depression
Pause Angst, generaliseret, fobier, OCD Frokost Personlighedsforstyrrelser Pause Psykoser og tvang Afslutning

3 SCREENING FOR DEPRESSION KERNESYMPTOMER
Nedtrykt – universelt og konstant Nedsat lyst og interesse Nedsat energi/kræfter

4 Stemningslejet Stemningslejet er nedsat ved depression, men ikke ved belastningsreaktion. Det nedsatte stemningsleje er kendetegnet ved fire forhold: varighed: nedtryktheden og evnen til at føle glæde og fornøjelse er påvirket i mere end to uger, konstans: konstant mønster over tid med en lille variation fra dag til dag, globalt: evnen til at føle glæde og fornøjelse er påvirket i alle forhold, dvs. i forhold til familie og venner, arbejde/uddannelse samt fritid, og nedsat reaktivitet: evnen til at føle glæde og fornøjelse er ikke situationsrelateret og påvirkes ikke af initiativer og stimuli (eller kun i ringe grad). Kessing L, Ufl 2016

5 SCREENING FOR DEPRESSION LEDSAGESYMPTOMER
Nedsat selvtillid / selvfølelse- duer ikke til noget Sygelig skyldfølelse Dødsønsker / ulyst til at leve Dårlig koncentration, ubeslutsom, taber tråden- Hæmning eller agitation Søvnforstyrrelser Appetitændring

6 DEFINITION 2 + 2 + 2 Mindst 2 af kernesymptomerne
Mindst 2 af ledsagesymptomerne Minimum 2 uger

7 DEPRESSION ALMEN PRAKSIS
4-5 % af befolkningen = i Danmark En praksis med 1600 pt har ca 60 pt , halvdelen søger ikke læge, dvs ca 30 deprimerede pr. praksis Pt søger tit med ukarakteristiske symptomer, angst , træthed somatiske symptomer, pt. ved tit ikke at de er depressive.

8 Depression – skalaer ICD 10 kriterier: Diagnostiske. Angst og somatiske symptomer indgår ikke MDI: Selvrapportering – vejledende. Følger ICD-10 kriterierne Hamilton: Angiver sværhedsgrad. Angst og somatiske symptomer indgår. Kognitive symptomer indgår ikke. BDI: Selvrapportering – vejledende. Gør mere ud af kernesymptomet nedtrykthed. Angst og somatiske symptomer indgår ikke.

9 Det melankoliforme syndrom
Nedsat lyst og interesse Svækket emotionel reaktivitet Tidlig morgenopvågning (> 2 timer før vanligt) Morgenforværring Hæmning eller agitation Nedsat appetit Vægttab (> 5 % af vægten over 1 måned) Nedsat libido

10 KLINISKE TYPER AF DEPRESSION
Dementoform Somatoform Neurotiform Eretisk Hukommelse Hypokondri Angst Vredladen Kognition Smerter Hjælpsøgende Negativistisk Forvirring Klagende Agiteret Irritabel ADL-dyspraksi Kankrofobi Egocentrisk Fjendtlig Inkontinens Svimmelhed Hyperventilation Aggressiv Djernes et al 1998

11 Recidiv Efter én depression 50-60 % Efter to depressioner 70-80 %
Efter tre depressioner % - kindling effekt? - eller er nogle forløb sådan? Restgruppe på 20 % kun partielt respons eller kronisk forløb

12 Stress–en definition (efter Lazarus & Folkmann)
Når oplevet belastning overstiger ressourcer og truer velbefindende

13 Tegn på stress (efter Bo Netterstrøm)
Fysiske: hovedpine, hjertebanken, rysten, svimmelhed, mavesmerter, nedsat libido m.fl. Psykiske: ulyst, træthed, indre uro, angst, irritabilitet, koncentrationsbesvær, tristhed, rastløshed, anspændthed Adfærdsmæssige: søvnløshed, lav selvfølelse, ubeslutsomhed, appetitløshed, indesluttethed

14 Depression (ICD10) Stress (Netterstrøm)
Kernesymptomer: nedtrykthed tristhed nedsat lyst ulyst nedsat energi træthed Ledsagesymptomer nedsat selvtillid lav selvfølelse selvbebrejdelser selvmordstanker koncentrationsbesvær koncentrationsbesvær agitation/hæmning rastløshed søvnforstyrrelser søvnløshed appetitændring appetitløshed

15

16 Stress Reaktion på udefra kommende begivenheder 5-10 % incidens
25-45 årige rammes hyppigst Kan være fysisk og psykisk , som regel begge dele Reversibel – forsvinder oftest når belastninger fjernes Restitution afhænger af styrken og længden af belastningen.

17 STRESS- DEPRESSION DIFFERENTIALDIAGNOSE
Kan være svært at skelne initialt Bedre efter fjernelse af stressfaktorer Manglende behandling af stress kan medføre depression (udbrændthed) Depression bedres oftest ikke når stressfaktorer forsvinder Scoren højere hos deprimerede OFTEST Ikke suicidale impulser ved stress.

18 Bipolar affektiv sindslidelse
To eller flere episoder, herunder en mani eller hypomani Hypomani Løftet/irritabelt stemningsleje >= 4 dage >= 3 af følgende: Øget aktivitet eller rastløshed Øget taletrang Koncentrationsbesvær eller letafledelighed Nedsat søvnbehov Øget seksuel energi Købetrang, overmodig adfærd Øget selskabelighed, overfamiliaritet

19 Selvmordsrisiko Klinisk tilstand, herunder selvbebrejdelser, skyldfølelse, håbløshedsfølelse, psykotiske symptomer Tanker, planer om selvmord Tidligere forsøg Misbrug, impulsivitet Belastende faktorer, tab Beskyttende faktorer, håb, tro på bedring

20 Ikke medicinsk behandling
Psykoedukation Identifikation og håndtering af belastende faktorer Støttende og rådgivende samtaler Psykoterapi Motion Lysbehandling

21 Medicinsk behandling (1)
Kræver personlig konsultation (SST) Indikation på baggrund af anamnese og objektiv undersøgelse evt suppleret med ratingscales Parakliniske undersøgelser Komorbiditet Differentialdiagnoser Som udgangspunkt ikke ved depression af lettere grad OBS: årige!

22 Medicinsk behandling (2)
Depression af lettere grad som udgangspunkt ikke medicin Depression af moderat grad: Hvis symptomprofilen tillader det, afvente med medicinsk behandling og tilbyde samtaleterapi i et par måneder (SST) Depression af svær grad eller suicidalitet Umiddelbar behandling og evt indlæggelse

23 Medicinsk behandling (3)
SSRI førstevalg ved moderat/svær depression Hyppige kontroller. Den første < 1 uge Ikke effekt efter 2-4 uger: overveje komplians, diagnose, dosering Evt medicinskift Hvis to forsøg uden effekt: kontakt til speciallæge i psykiatri Henvisning til behandlingspakke eller indlæggelse

24 Medicinsk behandling (4)
Hvis ingen tegn på bedring efter 2-4 uger med optimal dosis Skift til præparat med anden virkningsprofil f.eks. fra sertralin til mirtazapin eller venlafaxin Alternativt overvejes at tillægge mianserin eller mirtazapin givet til natten oveni SSRI præparat, specielt ved depression med angst eller søvnbesvær RADS: Behandlingsvejledning for almen praksis, unipolar depression, 2015

25 Behandlingsvarighed Efter én depression 6-12 måneder
Efter 6 måneder revurdering af indikation (SST) Ved stor risiko for ny depression minimum to år yderligere (SST) Længerevarende forebyggende behandling anbefales ved: To eller flere depressioner med mindst 2 måneders mellemrum indenfor 5 år (DSAM) i samråd med speciallæge (længere varende: 5 år)

26 Psykologbehandling Kriterier for henvisning med tilskud
Let til moderat depression, > 18 år Let til moderat angst, år

27 Behandling af 18-24 årige med antidepressive lægemidler
Start af behandling er er specialistopgave Hvis ikke muligt ’inden for den periode hvor behandling er påkrævet’, kan behandling i almen praksis indledes efter samråd med speciallæge Pt skal fortsat ses af speciallæge når muligt

28 Præparater SSRI citalopram, escitalopram, sertralin, fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin SNRI venlafaxin, duloxetin NaSSA mirtazapin, mianserin NARI reboxetin (Edronax®) TCA nortriptylin, amitriptylin, klomipramin m.fl. MAOI marplan, moclobemid Nyere agomelatin (Valdoxan®), vortioxetin (Brintellix®)

29 TCA Behandling påbegyndes af speciallæger i psykiatri eller læger med særlig erfaring i at behandle med disse (SST) Bivirkningsprofil, toxicitet, snævert terapeutisk interval Cave: slow metabolizers

30 Potensering af behandlingen
Tillæg af mirtazapin eller mianserin til natten oveni SSRI, spc. ved angst eller søvnbesvær Litium – påbegyndes af speciallæge (SST) Antipsykotika (quetiapin eller aripiprazol) – påbegyndes af speciallæge (SST) Benzodiazepiner – kan tillægges kortvarigt i den akutte fase samtidig med aftrapningsplan Hypnotika - ligeledes

31 Serotoninsyndromet Især ved dosisøgning eller kombinationsbehandling
Mindst 3 af følgende Feber Myoklonier/muskelspasmer Hyperrefleksi Koordinatinsforstyrrelser Øget svedtendens Psykiske ændringer (konfusion, eufori) Agitation Kulderystelser Tremor Diaré Tiltag: Seponér/pausér og henvis til psykiatrisk akutmodtagelse

32 Seponeringssymptomer
Pt skal informeres herom ved opstart (SST) Forebygges ved aftrapning over mindst 4 uger Fysiske Svimmelhed, ataksi, kvalme, opkastning, træthed, myalgier, kulderystelser, paræstesier, søvnforstyrrelser Psykiske Angst, agitation, grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet, depersonalisation, koncentrations- og hukommelsesforstyrrelser, nedtrykthed og konfusion

33 Paradokset ved medicinsk behandling af depressioner.
Medier, patientforeninger og sågar professorer mener for mange får f.eks SSRI. Almen praksis behandler nogle som har stress/belastningsreaktioner. Med SSRI Omvendt underbehandler vi også, mange pt. ser vi ikke . Statistisk set er NNTT for SSRI 6-8 patienter, så det er ikke mærkeligt at det er svært. Sværere depressioner har alt andet lige mest gavn af behandling 20-30 % af depressionerne bliver kroniske og responderer ikke på kraftigere behandling inkl ECT. MR viser forandringer i Hippocampus ved depression, og risikoen for demens efter depression er fordoblet. Depression er en alvorlig sygdom med stort funktionstab , risiko for udstødning fra arbejdsmarkedet , brudte familieforhold mm.

34 Angstlidelser - Epidemiologi
Livstidsprævalens kvinder 18,5 % mænd 10,4 % Forløb Panikangst: 1/3 fuld remission 1/5 kroniske svært fkt.tab Social fobi : remission blandt halvdelen efter flere år GAD: kronisk i de fleste tilfælde OCD: halvdelen kroniske, heraf forværring over tid hos 1/5

35 Komorbiditet 50 % af alle med angst opfylder på et tidspunkt kriterier for mindst en anden angstlidelse 50 % af ptt med angst har haft depression 50 % af ptt med depression har haft angstlidelse Misbrug – meget varierende tal Personlighedsforstyrrelser Varierende fra 20 – 80 % Især ængstelig-evasiv og tvangspræget personlighedsforst.

36 Angstlidelser - diagnostik
Vedvarende eller anfaldsvis ? Varighed af evt vedvarende angst Hyppighed af anfald Udløsende stimulus ? Hvilke Undgåelsesadfærd ? Symptomer samtidig med angstfølelsen ? Kropslige, kognitive, adfærdsmæssige

37 Generelt Skal medføre betydelig gene for pt
Pt erkender at angst eller undgåelsesadfærd er overdreven eller urimelig Ikke realitetstab

38 Angstlidelser Agorafobi Panikangst Social fobi Enkel fobi
uden panikangst med panikangst Panikangst Social fobi Enkel fobi Generaliseret angst (GAD) OCD

39 Behandling SST: Lægen kan behandle med samtaleterapi, medicin eller en kombination Lægen skal som udgangspunkt henvise til kognitiv adfærdsterapi, evt i form af pakkeforløb Vurderer lægen behov for medicin, er SSRI præparater førstevalg. Udgangspunkt halv dosis. Efter 6-8 uger skal effekten vurderes. Ved utilstrækkelig effekt på sufficient dosis, skal diagnosen revurderes. Præparatskift overvejes. Ved 2 behandlingsforsøg uden tilstrækkelig effekt kontaktes speciallæge i psykiatri Varighed som udgangspunkt 6-8 mdr. Langtidsbehandling kan være nødvendig. Lettere tilfælde af OCD kan behandles i almen praksis. Ved sværere tilfælde er opstart af behandling en specialistopgave.

40 Præparater Antidepressiva Buspiron (Buspar®) ved GAD
Varierende indikationsområde SSRI SNRI TCA Buspiron (Buspar®) ved GAD Pregabalin (Lyrica®) ved GAD Antihistaminer (Atarax®) – kræver EKG

41 Personlighedsforstyrrelse
Ikke en psykisk sygdom men en stabil og vedvarende tilstand som præger individet fra ungdommen (<18 år) Betydeligt afvigende fra det forventede og accepterede i en given kultur Gennemgribende, uhensigtsmæssig, unuanceret, utilpasset, ufleksibel Subjektivt ubehag og sociale vanskeligheder eller skaber problemer for omgivelserne

42 Forløb Nogle typer mindre konstante over tid Borderline PF
50-75 % remission efter 6-12 år

43 Ængstelig (evasiv) PF >= 4 af følgende
Udbredt ængstelighed og anspændthed Mindreværdsfølelse Følelse af afvisning og kritik i sociale situationer Tilbageholdenhed ved usikkerhed om accept Begrænset livsudfoldelse pga bekymring for fysisk sikkerhed Undgå sociale aktiviteter af frygt for kritik eller afvisning

44 Emotionelt ustabil PF, impulsiv type
Tre eller flere af flg, heraf altid nr 2 Handler impulsivt og uoverlagt Stridbarhed især ved impulsfrustration Affektlabilitet, eksplosivitet Manglende udholdenhed Ustabilt og lunefuldt humør

45 Emotionelt ustabil PF, borderline type
Kriterier for impulsiv type opfyldt PLUS mindst to af følgende Forstyrret usikker identitetsfølelse Intense ustabile relationer Tendens til at undgå at blive ladt alene Tendens til selvdestruktivitet Kronisk tomhedsfølelse

46 Pakkeforløb, voksne Emotionelt ustabil PF
Ængstelig PF som primær lidelse Andre typer PF ikke inkluderet i målgruppen Gennemgribende personlighedsmæssige problemer siden tidlig alder på flere livsområder Diagnostisk uafklarede patienter Varighed typisk 6-12 måneder

47 Medikamentel behandling ved BPF
Er principielt off label Vurdering ved speciallæge Kun svære PF hvor andet ikke hjælper Antiepileptika (lamotrigin eller topiramat) kan forsøges ved impulsivitet og affektiv dysregulering Atypiske antipsykotika (olanzapin, aripiprazol) i små doser kan forsøges ved aggressivitet Evidens for SSRI synes ikke til stede

48 Støttende samtale Lytte og rumme
Forslag til løsning af konkrete problemer Identificere problemfyldt adfærd Kædeanalyse Psykoedukation Tale om muligheder for Distraherende adfærd Gøre noget rart for sig selv, gode forestillinger Planlægge rare gøremål Kriseplan

49 Dialektisk adfærdsterapi
Ved selvskadende adfærd og problemer med håndtering af stærke følelser Længere varende forløb (2 år ses anført) Færdighedstræning i gruppe Mulighed for telefonkontakt i akutte situationer Elementer af kognitiv terapi Accept, anerkendelse, udholdenhed Nærvær, mindfulness

50

51 Regler for tvangsindlæggelse
Pt skal være sindssyg eller !!!!! I en tilstand som kan sidestilles hermed Samtidigt skal det være uforsvarligt ikke at frihedsberøve patienten fordi : A) Udsigten til helbredelse eller afgørende bedring vil blive væsentligt forringet. (Gule papirer) B) Patienten er til fare for sig selv eller andre (Røde papirer)

52 Mulighed for tvangsindlæggelse
Ophævet dømmekraft Ingen indsigt i egen psykiske og fysiske tilstand Ingen forståelse for risikoen ved egen adfærd og tilstand Tilstanden kan derfor sidestilles med en psykose Adfærden indebærer alvorlig og nærliggende fare for patientens helbred