Store Praksisdag 3 februar 2011 Diabetesteam i Almen praksis Praktiserende læge Michel Kjeldsen og Konsultationssygeplejerske Pia Matthiesen

Tema for sessionen Hvad er et forløbsprogram? Hvordan organiserer vi os omkring kontrol og behandling? Hvilke mål skal vi nå? Hvordan fordeler vi opgaverne i teamet? Hvad siger patienten til den delte opgave? Store Praksisdag 3 februar 2011

Ved diagnosen. Allerede ved diagnosetidspunktet har en betydelig del af T2DM-patienter hjertekarsygdom og/eller andre diabetiske komplikationer. Derfor skal pt. vurderes ved debut af sygdommen mhp risikostraficering og behandlingsstratificering. Der skal sammen med pt. fastlægges individuelle behandlingsmål. Der skal lægges plan for videre forløb. Henvisning til Diabetesambulatorium? Henvisning til Kommunalt tilbud?

Hvad er et forløbsprogram? Definition : Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Store Praksisdag 3 februar 2011

Niveau 1Niveau 2Niveau 3 NefropatiNormalMikroalbuminuriMakroalbuminuri/nefropati Hjertekarsygdom/ storkarsygdomIngen tilstedeværende hjertekarsygdom Tilstedeværende hjertekarsygdom Den diabetiske fodNejTegn på neuropati eller arteriel insufficiens Fodsår/gangræn/Charcot-fod og amputation RetinopatiEvt. simplex retinopatiMaculaødem eller proliferativ retinopati Rygning (kun risikovurdering)NejJa/nej Lipider (kun risikovurdering)Statinbehandling og total kolesterol < 4,5 og LDL <= 2,5 mmol/l Statinbehandling Blodtryk mmHg< 130/80> 160/90 trods forsøg på optimeret behandling i ½ år Glykæmisk kontrol efter interventionHbA1c < 7% (0,07)HbA1c > 9 % (0,09) trods forsøg på optimeret behandling i ½ år Metaboliske problemer i forbindelse med behandlingen NejSvær insulinresistensTendens til alvorlige eller uventede hypoglykæmi-tilfælde. Stærkt svingende blodsukker. AdipositasBMI < 35 kg/m2 livvidde <= 102/88 Indikation for og ønske om fedmekirurgi Den sårbare patient Etniske minoriteter (kun risikovurdering) NejJa/nej Kriterier for risikostratificering, Hovedstaden Store Praksisdag 3 februar 2011

KriteriumNiveau 1Niveau 2Niveau 3Bemærkninger Glykæmisk kontrol (HbA1c)Uddannet og velreguleret patientBehov for forbedret kontrol* og/eller uddannelsesniveau. Evt. coaching fra eller overgang til diabetes ambulatorium Kompliceret antidiabetisk behandling ved speciallæge og diabetes-team i diabetesambulatorium * Livsstilsintervention og justering af den medikamentelle behandling Metabolisk problemer i forbindelse med behandlingen BlodtrykBehandlings- rekommandationer opfyldt Behov for < 2 antihypertensiva Behov for optimering af kontrol og/eller løbende justering af medikamentelle behandling. Evt. coaching af almen praksis fra eller overgang til diabetes ambulatorium eller anden relevant specialist Lipider NefropatiIngenBehov for intensiv multifaktoriel livsstils- og medikamentel intervention med systematisk monitorering. Tilbud om coaching af almen praksis i niveau 2 ellers overgang til diabetesambulatorium Hjertekarsygdom Den diabetiske fodNejFodterapi (specielt kendskab til diabetes) ca. hver 3. måned i tæt samarbejde med praksis. Henvisning til diabetesambulatorium ved problemer* Adgang til multidisciplinært fod-team: diabetesspecialist, specialuddannet fodterapeut, sårsygeplejerske, ortopæd, karkirurg, bandagist *Truende eller manifest fodsår, Charcotmistanke, fejlstilling, fejlbelastning, behov for ortopædisk fodtøj RetinopatiIngen eller beskedne forandringer. Fast screeningskontrol Behov for mindst årlig øjenfoto eller – undersøgelse. Ved maculopati eller proliferative forandinger overgang til diabetes ambulatorium med henblik på tæt samarbejde med øjenafdeling Svær adipositasNejPræ- og postoperativ diabetologisk vurdering ved gastric by-pass er en specialistopgave RygningTilbud om afvænning Etniske minoriteterNejBehov for specielle tværsektorielle initiativer for grupper af etniske minoriteter med et bredere fokus på både behandling og forebyggelse ud over vanlige behandlingstilbud Den sårbare patientNejIndividuel behandlingsplan i tæt samarbejde mellem kommunal forløbskoordinator, lægelig tovholder, kontakt sygeplejerske og evt. psykiater/psykolog Behandlingsstratificering ved T2DM (Region Hovedstaden) Store Praksisdag 3 februar 2011

Implementering af forløbsprogrammet: Minimumsstandarder for behandling af T2DM FORLØBSPROGRAM FOR TYPE 2 DIABETES Sundhedsfaglige indsatser A: Minimumsstandard B: Valgfrit Diagnosticering og stratificeringA Medicinsk behandlingA Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram (ny-opdagede patienter og hvor tovholder skønner, at der er behov) A Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse Fysisk træning – standardiseret program Fysisk træning – ikke standardiseret program Diætbehandling Psykosocial støtte AAAAAAAA BBBBBB Opfølgning af patienter med type 2 diabetesA

Stratificering Specialist indsats Rehabilite- ring Primær sektor Niveau % Primær sektor Niveau % Niveau 3 1-5% Speciallæge (flere) Specialsygeplejerske Forløbskoordinator Kompliceret sygdom med ko- morbiditet Medicinsk behandling kompleks Psykosociale forhold komplekse Titrering af medicin Rygestop Patientuddannelse Fysisk træning Psykosocial støtte Sygeplejerske Fysioterapeut Læge Medicinsk behandling Livsstilsråd Store Praksisdag 3 februar 2011

Type 2 diabetes populationen efter risikostratificering Niveau 1: 20-30% Niveau 2: 60-65% Niveau 3: 15-20%

Store Praksisdag 3 februar 2011

Formål med kontroller/opfølgning Store Praksisdag 3 februar 2011 At monitorere om de terapeutiske mål mht. vægt, motion og rygestatus samt blodsukker, blodtryk og lipid-niveauer nås og om nødvendigt justere behandlingen (mellemliggende kontroller) At følge patienten mhp udvikling af diabetiske komplikationer og hjertekarsygdom samt justere den individuelle behandlingsplan (årskontrol)

Hvor følges patienterne? Patienten kan følges enten i almen praksis eller i diabetes ambulatorium afhængig af stratificeringsniveau. Ca 15 – 20 % følges i et diabetes ambulatorium ( Stratificeringsniveau 3 primært og nogle fra niveau 2) Resten 80 – 85 % følges i almen praksis. Der er mulighed for shared care. Store Praksisdag 3 februar 2011

Hvordan organiserer vi? På Diabetes ambulatoriet ses pt. med en hyppighed afhængig af sygdommens grad. Følges af diabeteskyndig speciallæge ( Diabetolog/Endokrinolog) Patienten kan her tilbydes relevante rehabiliteringsforløb i hospitalsregi.( Fodterapeut, øjenlæge, diætist,fysioterapi, rygestop, andet speciale) Når pt. skønnes færdigbehandlet, kan pt. igen henvises til almen praksis. En del patienter forbliver dog i ambulatoriet, hvis behov herfor. Store Praksisdag 3 februar 2011

Hvordan organiserer vi? I almen praksis følges patienten efter et fast skema Årskontrol ( Læge) Mellemliggende kontroller afhængig af behov (evt praksispersonale) Vigtigt med opgavefordeling mellem læge og evt praksispersonale ( Instruks) Journalføring med skema er grundlæggende Tjekskema til de enkelte besøg Evt. vandrejournal som pt. opbevarer Regelmæssige kontroller skal aftales fra gang til gang Store Praksisdag 3 februar 2011

Tjekskema til kontroller Type af undersøgelseMellemliggende kontrolÅrligt + ved debut Livsstilssamtale: kost, motion og tobak xx Hjemme BS-måling(x) Vægt (BMI)xx Taljemålxx BTxx Urin crea/alb. ratio(x) Ved behovx HbA1cxx Lipidstatus(x) Ved behovx Fodundersøgelsex EKG (ved debut og ved symptomer (x) Øjenlægex Individuelle behandl.mål opnået?Xx Store Praksisdag 3 februar 2011

Komplikationsscreening Øjenundersøgelse ved øjenlæge med fundusfoto. Fodundersøgelse inkl.monofilament. Urin til undersøgelse for albumin/creatinin ratio. Kontrollér for storkarssygdom. Store Praksisdag 3 februar 2011

Kvalitetssikring Tilmelding anbefales til datafangstmodul Praksis får overblik over udvalgte kvalitetsparametre Status på patienten i henhold til individuelle behandlingsmål og får dermed mulighed for at målrette sin indsats. Store Praksisdag 3 februar 2011

Datafangstmodul Store Praksisdag 3 februar 2011

Comorbiditet / den sårbare patient? Overvej altid ved kontroller om patientens risikostratificerings/behandlingstratificerings niveau er ændret Behov for intensiveret behandling? Henvisning til Diabetesambulatorium? Henvisning til Kommunalt tilbud? Forløbskoordinator? Misbruger Psykiatrisk lidelse Indvandrer Demens Andet? Store Praksisdag 3 februar 2011

24 Store Praksisdag 3 februar 2011

Formål med at organisere Mere kvalitet i arbejdet. Bedre overblik over patienternes behandling: Når vi de ønskede mål? Nemmere at bevare overblikket i en travl hverdag. Patienterne føler sig bedre behandlet. Det bliver sjovere og mere tilfredsstillende. 25 Store Praksisdag 3 februar 2011

Organisering. Patienten skal komme til regelmæssige kontroller. 2 – 4 gange om året vil være det optimale. 1 – 3 gange om året hos sygeplejersken, 1 gang om året hos lægen. Kontrollerne skal aftales fra gang til gang. Patienten bør ikke forlade praksis uden en ny tid. Tid til blodprøve/urin og konsultation. 26 Store Praksisdag 3 februar 2011

Organisering. Praksis skal lave en strategi for kontroller. Kan tage udgangspunkt i DSAM´s vejledning. Opgavefordeling mellem sygeplejersker og læger. Vigtigt at sikre, at vi ved, hvem der gør hvad og hvornår! Formål: at sikre bedst mulig behandling af pt. og at vi når de ønskede mål. 27 Store Praksisdag 3 februar 2011

Organisering. Behandling skal foregå i et team. Dette kræver aftale om strategi. Lokal instruks skal udformes i fællesskab. Skema over opgaver bør foreligge. 28 Store Praksisdag 3 februar 2011

Arbejdsdeling Læge/Sygeplejerske Hvilke barrierer kan der være? Lægen:  Kan være svært at give ansvar videre.  Skal huske at give ansvaret videre.  Men pt. kender jo mig bedst.  Kan vi nu være sikre på, at vi når det hele?  Kræver overblik at videregive opgaver.  Er sygeplejersken nu kompetent nok? 29 Store Praksisdag 3 februar 2011

Arbejdsdeling Læge/Sygeplejerske Hvilke barrierer kan der være? Sygeplejersken:  Har jeg nu den fornødne kompetence?  Tør jeg tage denne nye opgave?  Vil pt. acceptere, at jeg varetager denne opgave?  Hvilke rammer har jeg for mit arbejde?  Hvad hvis jeg kommer i tvivl om noget?  Hvilke forventninger er der til mig? 30 Store Praksisdag 3 februar 2011

Arbejdsdeling Læge/Sygeplejerske Hvilke barrierer kan der være? Patienten:  Hvorfor skal jeg ikke længere kun gå hos min læge?  Er der nu kvalitet i sygeplejerskens arbejde?  Er det ikke sikrere at ”snyde” og få en tid hos lægen, i stedet for hos sygeplejersken?  En tid ”bare hos sygeplejersken”. 31 Store Praksisdag 3 februar 2011

Arbejdsdeling Læge/Sygeplejerske Hvordan opnår vi succes? Vigtigt at der er enighed om strategi for behandling. Vidensdeling og undervisning er essentielt! Kan opnås ved: 1.Undervisning 2.Gennemgang af patient cases 3.Fælles instruks for behandling 4.Fælleskonsultation patient/sygeplejerske/læge. 5.Rum og plads til spørgsmål ved tvivl. 32 Store Praksisdag 3 februar 2011

Arbejdsdeling Læge/Sygeplejerske Hvordan opnår vi succes? Vigtigt at informere pt. om arbejdsdelingen. Lokaler og udstyr skal være af ordentlig standard. Vigtigt at lægens signal er, at der er kvalitet i sygeplejerskens arbejde. Vigtigt med ”lægebackup”. Understrege særlige sygeplejerskekompetencer. 33 Store Praksisdag 3 februar 2011

Regelmæssige kontroller i Lægehuset i Slangerup. Du har en tilstand, som kræver at du med regelmæssige mellemrum kommer til kontrol i vores lægehus. For at yde dig den bedst mulige service, har vi her i Lægehuset lavet en opdeling af arbejdsopgaverne læger og sygeplejersker imellem. Når lægen skønner at din tilstand tillader det, vil arbejdsfordelingen typisk komme til at se ud som følger: Årskontrol hos lægen. Halvårlige eller kvartalskontroller hos sygeplejersken. For at denne arbejdsfordeling skal fungere bedst muligt, vil du forinden deltage i en konsultation, hvor du, din læge og din sygeplejerske vil deltage. Her vil den fremtidige plan for kontrol og behandling blive aftalt. De enkelte kontroller kan ofte være forudgået af en særlig undersøgelse, det kan være blodprøve, urinprøve, elektrocardiogram (EKG), hjemmeblodtryksmåling, lungefunktionsundersøgelse eller andet. Det vil være sygeplejersken der står for disse forberedende undersøgelser. Når du bestiller tid til kontrol, vil vi derfor bede dig om at følge den information, som du vil få, om hvem du skal bestille din næste tid hos. Lægen/sygeplejersken vil som oftest give dig en lille fortrykt seddel, hvoraf det fremgår, hvem du næste gang skal komme hos. Med venlig hilsen Læger og Sygeplejersker i Lægehuset i Slangerup. 34 Store Praksisdag 3 februar 2011

Tidsbestillingsreminder 35 Store Praksisdag 3 februar 2011

Livsstilsamtaler Lægen vurderer enten ved diagnosticering eller ved årskontrol, om der er behov for livsstilssamtale. Det er et TILBUD til patienten. Lægen uddelegerer og opskriver mål, ex. for total cholesterol eller blodtryk. Hvad skal livsstilssamtalen omhandle? Fokus på kost i forhold til diabetes, lipidsnak, HA kontrol eller fokus på rygning. Store Praksisdag 3 februar 2011

Livsstilssamtaler Hvordan motiveres og fastholdes livsstilsændringer? Den Motiverende samtale! Store Praksisdag 3 februar 2011

Livsstilssamtaler. Store Praksisdag 3 februar 2011

Livsstilssamtaler. Udgangspunkt i patientens egen opfattelse. Hvad er patienten motiveret for? Hvad ønsker patienten at opnå? Teamarbejde. Patienten er den aktive – sygeplejersken er facilitator. Mål nedskrives. Patienten følges efter behov og eget ønske. Store Praksisdag 3 februar 2011

Livsstilssamtaler. Anerkendelse af patientens indsats flere resultater resultater Anerkendelse af fælles indsats Store Praksisdag 3 februar 2011

Livsstilssamtaler. Adfærdsændring for patienten - nøglespørgsmål. Problemformulering : Hvad vil du ønske, at jeg kunne hjælpe dig med ? Årsagsopfattelse : Hvad tror du selv, at din diabetes er kommet af? Handlingsforventninger : Hvad har du tænkt, at jeg burde gøre? Mestringserfaringer : Hvad har du hidtil fundet ud af er det bedste, du selv kan gøre ved din diabetes? Patientens stærke sider : De fleste patienter har jo stærke sider, som plejer at holder dem raske – hvilke er dine stærke sider? Store Praksisdag 3 februar 2011

Tak for opmærksomheden! Store Praksisdag 3 februar 2011