Færre hænder og flere opgaver – hvordan tackler vi det? Master Class, 19-4-2012 Køge Sygehus Tage Søndergård Kristensen Task-Consult

Hvordan går det med kvaliteten i sygehussektoren?

Danske sygehuse: Flere indlæggelser – lavere dødelighed Årstal HSMR – hospitals dødelighed Antal indlæggelser 2007 104 385.846 2008 100 387.705 2009 401.560 2010 97 407.926 2011 95 412.019 Danske Regioner. 11-4-2012.

Danmark – en succes! Herfra OECD. Health at a glance, 2009 Hertil

Dødelighed for AMI-patienter inden 30 dage fra indlæggelsen OECD. Health at a glance, 2009 DK

Et års overlevelse for kræftpatienter i Danmark Kræftform Mænd 04-06 Mænd 07-09 Kvinder 04-06 Kvinder 07-09 Mund 68 pct 75 pct 70 pct 81 pct Spiserør 26 pct 37 pct 28 pct Bugspytkirtel 17 pct 23 pct 18 pct 22 pct Lunge 31 pct 34 pct 35 pct 40 pct Nyre 65 pct 63 pct 73 pct Alle former 69 pct 72 pct Danske Regioner Dec. 2011.

Svar: Sygehussektoren kan – som en af de få sektorer i den offentlige sektor – dokumentere støt stigende kvalitet

Hvordan går det så med produktiviteten? Får vi noget for pengene?

Stigende produktivitet på sygehusene Produktivitetsudviklingen i danske sygehuse. Indekseret. Danske Regioner. 12-8-2011 Strejke

Svar: Sygehusene kan – som den eneste sektor i den offentlige sektor – dokumentere stigende produktivitet år efter år

Hvordan går det med udgifterne Hvordan går det med udgifterne? Har der været stadige nedskæringer i de senere år?

Udgifter til det danske sundhedsvæsen Mia. kroner 2004 -2008. Faste priser. 124,5 125 120,8 120 115 114,0 110,8 (% af offentlige udgifter) 110 107,3 105 (24,7%) (25,3%) (25,7%) (26,7%) (26,9%) 100 År 2004 2005 2006 2007 2008 DS.

Stigende udgifter til de somatiske sygehuse. Stagnation i psykiatrien

Stigende udgifter til sygehusene Den årlige vækst i regionernes sundhedsudgifter i procent. Faste priser Danske Regioner. 12-8-2011

Svar: Der har ikke været nedskæringer i sygehus sektoren Svar: Der har ikke været nedskæringer i sygehus sektoren. Tværtimod har sektoren været privilegeret i forhold til andre sektorer. Men sådan bliver det ikke fremover!

Jamen, har der ikke været fyringsrunder Jamen, har der ikke været fyringsrunder? Hvordan ser det ud med antallet af ansatte?

Antal ansatte i danske sygehuse Læger Personale i alt 1935 1.000 15.000 1990 9.000 83.000 2008 13.300 96.000 I alle disse år var der cirka 20.000 senge i de somatiske sygehuse. Liggetiden gik fra 30 dage til 5 dage.

Udviklingen på danske sygehuse 1935: 15 ansatte per 20 senge (heraf 1 læge og 5 sygeplejersker) 2000: 80 ansatte per 20 senge (heraf 9 læger og 22 sygeplejersker) Fra 105 interpersonelle relationer til 3160!

Udviklingen i antal ansatte på sygehusene 1990 - 1999 1990 1999 % ændring Læger, i alt 8.921 10.284 + 14% overlæger 2.085 3.526 + 65% afdelingslæger 63 1.377 + 1.907% Sygeplejersker, i alt 23.620 27.967 + 16% oversygeplejersker 389 784 + 66% afdelingssygeplejersker 2.250 2.225 - 2% Personale, i alt 83.376 84.626 + 3% Møller Pedersen. Ugeskr Læger 2001;163:4908-9

Mange flere ansatte på sygehusene under Fogh og Løkke DSR, 2010

Lægemangel i Danmark? Land Antal læger per 10.000 indb. Norge 38 36 Tyskland 34 Finland 33 Sverige USA 26 Polen 20 Canada 19 Indien 6

Vi uddanner flest nye læger OECD. Health at a glance, 2009

Mange sygeplejersker i Danmark DK OECD. Health at a glance, 2009

Svar: På den lange bane har der været en enorm udvidelse af personalet på sygehusene. Danmark har mange læger og sygeplejersker i forhold til de allerfleste andre lande.

Jamen er der ikke mange flere indlæggelser og ambulante patienter?

Korteste hospitalsophold i Danmark DK OECD. Health at a glance, 2009

Svar: Jo, der er nu 6 gange så mange indlæggelser per tidsenhed plus de ambulante. Og der er mange flere informationer per patient. For mange?

Går pengene til det rigtige Går pengene til det rigtige? Kunne man ikke med fordel prioritere anderledes?

Antal fedmeoperationer i Danmark Ni ud af ti foregår på private sygehuse Kilde: Danske Regioner, 2010.

Dyr sygehusmedicin i Danmark Danmark kunne potentielt spare 100-200 millioner kroner per år Danske Regioner 2011.

Medicinudgifter i sygehusene Udgifter til sygehusmedicin: 2000: cirka 1 mia 2010: cirka 5,5 mia Medicinalfirmaerne siger, at det skyldes forsknings- og udviklingsomkostninger. Det er ikke rigtigt. ”Eksempler på uøkonomisk brug af lægemidler findes på næsten alle delområder, og det ville ikke være noget problem at spare flere mia. kroner* om året, uden at patienterne blev dårligere behandlet”. Peter Gøtzsche. Politiken 5-3-2011. (*Svarende til ca 5.000 sygeplejersker)

Hvorfor er medicinen blevet så dyr? Hvorfor betaler vi overpriser for medicin? Der er tre grunde: - Medicinalindustriens massive markedsføring. - Medicinalindustriens kontrol med informationer om lægemidler. - Massiv korruption. Sundhedsvæsenet er en af de sektorer, hvor korruption er mest udbredt. Peter Gøtzsche. Politiken 5-3-2011.

Spild af penge i sundhedsvæsenet? Kun hos 10-20% af rygpatienter kan den medicinske diagnose forklare patienternes rygbesvær. På trods af den manglende sammenhæng mellem røntgendiagnose og rygsmerter anvendes røntgenundersøgelser i stigende udstrækning, og må i dag siges at have karakter af overforbrug. Lønnberg & Gannik, 2011.

Virkningsløse behandlinger? På trods af, at hverken røntgen eller skanning bidrager til en afklaring af diagnosen, anbefaler danske regioner i samarbejde med de faglige organisationer, at læger og kiropraktorer skal kunne henvise direkte til MR skanning. Røntgenundersøgelser af ryggen har to effekter: Højere patienttilfredshed og mere travle læger. Lønnberg & Gannik, 2011.

Aprilsnar i Region Sjælland? Siden 1. oktober sidste år har man ikke længere bare kunnet møde op på skadestuen, hvis man er kommet til skade. Nu skal man altid ringe til akuttelefonen og lave en aftale, inden man møder op på skadestuen. Det fik Preben Johansson fra Slagelse at føle, da hans kone Lisbeth lørdag den 3. marts væltede på sin cykel, skriver Sjællandske. Efter uheldet kører han hende på skadestuen i Slagelse. Der møder de en sygeplejerske, der som det første spørger, om de har ringet i forvejen. "Det havde jeg jo ikke," fortæller en forbløffet Preben Johansson og fortsætter: "Så kom der en sekretær og sagde, at jeg altså skulle ringe først, ellers kunne vi ikke komme til. Det stod jeg helt uforstående over for. Min kone havde slået hovedet og havde også mange smerter i skulderen. De spurgte, om jeg ikke havde en mobil, som jeg kunne ringe fra, men det havde jeg ikke," fortæller Preben Johansson. Han får derfor lov til at låne en telefon fra skadestuen, og han går udenfor og ringer. "Det syntes jeg var lidt tosset. På det tidspunkt stod jeg lige uden for skadestuen og ringede med deres telefon til sikkert den samme sygeplejerske, som jeg netop havde snakket med," siger Preben Johansson. Overlæge Connie Lærkholm på akutafdelingen i Slagelse kan godt forstå, at det virker mærkeligt. "Det skyldes, at der ellers vil ske en dobbeltregistrering af patienterne, og det har vi simpelthen ikke tid til," siger overlægen til Sjællandske. Hun understreger, at virkelig dårlige patienter dog altid vil komme til med det samme. TV2 Nyhederne 16-3-2012,

Svar: Der spildes tilsyneladende mange penge – til trods for vægten på evidens. Nøgleordet i fremtiden er prioritering: 1. Væk med det, der ikke virker 2. Mest muligt der virker for pengene 3. Væk med ”sygdomme”, som borgerne selv bør betale for Her kan DSR spille en stor rolle

Går besparelser ud over kvaliteten Går besparelser ud over kvaliteten? Eller sagt på en anden måde: Er der (nødvendigvis) sammenhæng mellem omkostninger og kvalitet?

Sammenhængen mellem udgifter og kvalitet i sundhedsvæsenet Kvalitet: Behandling, adgang, effektivitet, lighed, middellevetid, funktionsevne Rang (1-6) USA 6 CAN 5 4 NZ AUS 3 D 2 UK 1 Ross Baker m.fl., 2008 Udgifter $1000/indb. 1 2 3 4 5 6 38

Kvalitet (målt som sårkomplikationer). Omkostninger og kvalitet ― følges de ad? En undersøgelse af 6 karkirurgiske afdelinger Kvalitet (målt som sårkomplikationer). Kvalitet + 0,5 B C E Lave omkostninger ― høj kvalitet D F - 0,5 Høje omkostninger ― lav kvalitet A - .10 Omkost-ninger - 20.000 - 10.000 + 10.000 - 20.000 Hvenegaard & Gyrd-Hansen. 2010.

Kvalitet og pris på amerikanske hospitaler En undersøgelse af dødeligheden blandt 67.124 traumepatienter indlagt på 73 hospitaler Relativ pris Hospitaler med høj dødelighed var 62% dyrere end hospitaler med lav dødelighed 150 115 100 100 71 50 Dødeligheds niveau (Antal hospitaler) Lav Middel Høj (8) (56) (9) Glance et al. Ann Surg 2010;252:217-222..

Omkostninger og dødelighed En undersøgelse af 166.931 patienter med sepsis på 309 amerikanske hospitaler Dyrt og godt Dyrt og dårligt Billigt og godt Billigt og dårligt Lagu et al. Arch Intern Med 2011;171:292-299.

Virkninger af fyre-runderne i 2010 Kortere ventetid (fra 67 til 58 dage) Stigende patienttilfredshed (fra 90% til 93% tilfredse) Stigende produktivitet Faldende dødelighed blandt patienterne ”Det tyder på, at hospitalerne havde ansat for mange i 2009, og det ser ud til, at man har reduceret antallet af ansatte på en klog måde” Kjeld Møller Pedersen, Politiken, 29-5-2011.

Veje til højere kvalitet ”En lang række undersøgelser af ældre patienter med AMI, hoftebrud og kolon cancer har vist, at mere intensiv behandling ikke forbedrer behandlings-resultaterne (og endog kan forringe overlevelsen en smule). Det forbedrer heller ikke patient tilfreds-heden eller den lige adgang til sundhedsvæsenet”. ”Vejen til bedre kvalitet er bedre ledelsesbeslut-ninger, adgang til gode informationssystemer, forebyggende tiltag og andre investeringer, der bidrager til kvalitet og ”system performance””. Skinner et al. Health Affairs 2009;28:119-123.

Et stort antal vel gennemførte undersøgelser kan ikke finde nogen sammenhæng mellem pris og kvalitet Det tyder på et meget stort potentiale for bedre kvalitet for de samme penge!

Hvad er de store udfordringer i forbindelse med sygehusenes arbejdsmiljø?

Den grundlæggende udfordring Sammenlignet med 1935 skal 6 gange så mange ansatte klare 6 gange så mange patientforløb (plus de ambulante) Samtidigt er antallet af informationer (tests, prøver, scanninger osv) om hver patient steget med mindst en faktor 25 Systemet skal altså kunne indsamle og anvende mindst 150 gange så mange informationer per tidsenhed

Nøgleopgaverne: Koordination mellem et meget stort antal ansatte og faggrupper Indsamling og anvendelse af et meget stort antal informationer - På meget kort tid - For at løse en kompleks opgave, der somme tider handler om liv og død - På et meget højt kvalitetsniveau

Det er ikke nok, at de ansatte er dygtige til deres fag De skal (også) kunne samarbejde: Koordinering Fælles sprog og viden Fælles mål Gensidig respekt Kommunikation Timing og hyppighed Præcision Problemløsning

Brobyggende social kapital og behandlingskvalitet i 9 hospitaler Kvalitet: Liggetid, smertefrihed, funktionsevne, patienttilfredshed Kvalitet ,48 6 8 4 5 3 9 1 2 7 ,43 Brobyggende social kapital Gittell, 2009:31. (Relationel koordinering) 3,84 4,22 49

Høj social kapital i hospitaler En undersøgelse af hofte- og knæoperationer Lav liggetid Mange operationer per medarbejder Høj funktionsevne efter operationen Få smerter efter operationen Høj patienttilfredshed Høj trivsel blandt de ansatte

Bedre brobyggende social kapital: Gevinst på alle hylder! Højere produktivitet Bedre kvalitet Bedre kunde/borger tilfredshed Højere trivsel hos de ansatte Lavere personaleomsætning Lavere fravær

Hovedpointen: Øget produktivitet i dag handler ikke om ”at løbe hurtigere” eller om mere stress. Vigtige veje er gennem forbedret samarbejde og gennem øget kvalitet. (Når man laver tingene rigtigt første gang, skal de ikke laves om).

At fokusere på produktivitet: Plejer er død ”Tidligere rengjorde vi analysemaskinerne om morgenen. Og det var det sværeste at ændre, for det havde man altid gjort. Men det svarer jo til, at buschaufføren gør bussen ren, mens køen uden for bussen bare vokser og vokser lige midt i myldretiden. Det går ikke”. (Klinisk Biokemisk afdeling, Gentofte).

Fra at være et laboratorium for 10 år siden med lange svartider, der ikke blev systematisk registreret, har afdelingen ved forskellige Lean-tiltag fået tiden på et blodprøvesvar ned til under en time for over 90 pct. af svarene i juli måned i år. Det er en medvirkende årsag til, at indlæggelsestiden for hospitalets medicinske patienter er halveret, fordi behandlingen simpelthen sættes hurtigere i gang, forklarer Steen Stender, mens han viser rundt på afdelingen.

Kvalitet og produktivitet følges ad Vejle er suveræn, hvad angår eksempelvis operation for diskusprolaps. Liggetiden er under en dag, hvor konkurrenterne har tre dage. Kollegerne i Odense har over fem dage, og det samme har Rigshospitalet. Vejle har ingen reoperationer, mens landsgennemsnittet for hele landet er over fire pct. Rigshospitalet har mange patienter, og en del er sikkert specielle tilfælde, men dér er andelen af reoperationer 13 pct. Det skal sammenlignes med Vejles runde nul. Det er ikke underligt, at de andre er misundelige, måske ligefrem jaloux. Dagens Medicin. 9-12-2010

Social kapital giver kvalitet ”Det, der betyder noget for kvaliteten i sundheds-væsenet, er ikke traditionelle tiltag som flere senge, intensiv afdelinger eller specialister. Nej, det der ser ud til at betyde noget, er social kapital, dvs. sociale netværk der resulterer i vel-fungerende private og offentlige organisationer”. ”Løsningen på problemer med lav kvalitet er således ikke flere læger, specialister eller hospitalssenge, men en forbedring af sundheds-systemet”. Skinner et al. Health Affairs 2009;28:119-123.

Kvalitet, produktivitet og arbejdsmiljø Bedre arbejdsmiljø gav bedre behandling af patienterne Rigshospitalets forbedring af arbejdsmiljøet på Intensiv Terapiklinik har skabt gode følgevirk-ninger: Færre tryksår blandt patienterne, gladere medarbejdere og bedre økonomi. Arbejdsmiljø, patientbehandling og produktivitet er nemlig ikke hinandens modsætninger, lyder en af grund-holdningerne i hospitalets arbejde med det strategiske arbejdsmiljø. Personaleweb. 30-1-2012.

Sådan skal det gøres I alle de projekter, som Rigshospitalet iværksætter, det vil sige alt lige fra forebyggelse af ulykker til styrkelse af den sociale kapital, arbejder de både med mål for arbejdsmiljø, produktivitet og patientbehandling. Personaleweb. 30-1-2012

Nogle resultater om social kapital fra de seneste måneder

Social kapital og ledelseskvalitet. Afdelinger på et stort hospital 75 Plus en ekstra fra Gentofte! 70 Regionen 65 Hospitalet 60 55 Social kapital 50 60 70 80 Task-Consult

Social kapital og trivsel Afdelinger på et stort hospital 75 Regionen 70 Hospitalet 65 Forskel på 36 point mellem højest og lavest trivsel! 60 55 (40) Social kapital 50 60 70 80 Task-Consult

Social kapital og stress. Afdelinger på et stort hospital 60 50 Regionen 40 Hospitalet 30 Social kapital 50 60 70 80

Kvalitet og tilfredshed Job tilfredshed NB 70 Regionen 65 Hospitalet 60 55 50 Oplevet kvalitet 50 60 70 80 Task-Consult

Social kapital og patient tilfredshed. Afdelinger på et stort hospital Patient tilfredshed (Virkelig godt) 60 50 40 30 Hospitalet 20 Social kapital 50 60 70 80

Enighed om social kapital! ”Vi vil arbejde for, at fremtidens sundhedsvæsen er bygget på et fundament af gensidig tillid, dialog og anerkendelse på alle arbejdspladser og på alle niveauer” Aftale udarbejdet af AC, FOA, FTF, Dansk Sygeplejeråd, Foreningen af Speciallæger, HK Kommunal, LO, Yngre Læger, KTO, Sundhedskartellet, Danske Regioner. Juni, 2010.

Alternativet til øget social kapital: Mere dokumentation og kontrol

Papirvældets vækst ”Ud over at vi altså laver næsten 40% mere, end vi gjorde for 10 år siden, er der i samme periode indført et væld af bureaukratiske procedurer og systemer. En stadig større del af vores tid går med dokumenta-tion, afkrydsning af tjeklister, kompetenceskemaer, uddannelsesplaner, obligatoriske kurser, DRG takster, it-problemer, indberetninger af alt fra utilsig-tede hændelser, lægemiddelbivirkninger og blanket-ter til forskellige registre og forskningsdatabaser” Læge Troels Bygum Knudsen. Politiken. 11-2-2011.

Prisen for kvalitet: Mindre trivsel? Politiken den 9-11-11: Herlev får kvalitets-stempel. Herlev har fået JCI akkreditering. Hospi-talschef Søren Rohde lignede en ualmindelig glad mand, da Politiken i går lagde vejen forbi Herlev. Politiken den 10-11-11: Læger til kamp mod kontrol. Børnelæge Morten Staberg, Herlev, i spidsen for protestindsamling. 1730 læger har skrevet under. ”Jeg tror aldrig nogensinde, det er sket før, at så mange læger er blevet enige om en tekst så hurtigt”, siger han.

Resume Sundhedssektoren er langt bedre end sit rygte Der har ikke været nedskæringer i sundhedssektoren Der er sket en intensivering med flere patienter og informationer per tidsenhed Hovedudfordringerne er koordination og information Social kapital hænger sammen med trivsel, produktivitet, kvalitet og patient tilfredshed Den vigtigste vej til trivsel er at få lov til at passe sit arbejde og at levere høj kvalitet En vigtig løsning på de kommende års udfordringer er at fokusere på øget social kapital