Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra hospital KØBENHAVNS KOMMUNE Sundhedsforvaltningen Center for Faglig Udvikling

Præsentation Susanne Ploug Larsen Uddannet I Næstved 1986 Udviklingsleder Hjemmeplejen Østerbro SD i Pædagogik Projektlederuddannelse 2006 Proceskonsulentuddannelse 2008 …..og lige nu bl.a. også lokal projektkoordinator på SUF projektet ”Opfølgende hjemmebesøg” Mail: fn22@suf.kk.dk

Styrket sammenhæng i overgangen mellem hospital og kommune Forværring af borgerens sundhedstilstand Indlæggelse Udskrivelse Evt. genindlæggelse Forebyggelse af indlæggelse Kommunal indsats under indlæggelse Kommunal indsats efter udskrivelse Forebyggelse Opfølgende hj.besøg Udskrivnings-koordinator Sundhedscentre Sundhedscentre Træning Genoptræning Rehabiliterings-pladser Akutpladser Syge- og hjemmepleje Syge- og hjemmepleje

Baggrund - opfølgende hjemmebesøg Når ældre svækkede patienter udskrives fra hospital, er risikoen for genindlæggelser stor Ligge tiden på hospitalerne bliver kortere MTV-rapport 2006: Effektiv indsats til at nedbringe antallet af genindlæggelser – faldt fra 52% i kontrolgruppen til 40% i interventionsgruppen Reduktion af risikoen for medicineringsfejl Bedre opfølgning på behandlings- og plejeplan fra hospital Samfundsøkonomisk besparelse på 5.000 kr. pr. patient Kommunale udgifter ikke afdækket !!!

Hovedformål Afprøve og videreudvikle opfølgende hjemmebesøg som indsats efter udskrivelse af 75+ årige borgere med henblik på at reducere antallet af genindlæggelser samt styrke det tværsektorielle samarbejde og koordinering af indsats efter udskrivelse. Projektet har ligeledes til formål at undersøge de kommunale omkostninger ved implementering af indsatsen. Patient/borger K K BBH P L

Målgruppe – Opfølgende hjemmebesøg 75+ årige patienter, som har været indlagt og som bor i egen bolig Derudover skal de opfylde et eller flere af følgende kriterier: Helbredsmæssige Organisatoriske Sociale Funktionstab, ændret helbredsstatus Mange genindlæggelser Skrøbelige og usikre patienter Kronisk og alvorligt syge Akutte indlæggelser med lang liggetid Spinkelt socialt netværk Tiltagende demens Mange aftaler, meget koordinering Ændrede livs-situation fx tab af ægtefælle

Eksklusionskriterier Patienter, der udskrives til planlagt genindlæggelse Patienter, der udskrives til plejebolig Patienter, med svær demens Patienter, der udskrives til terminalpleje Patienter, der udskrives til rehabiliteringsophold

Optageområde for projektet Bydelene: Østerbro, Ydre Nørrebro og Bispebjerg Henvisningshospital: Bispebjerg Hospital på afdelingerne: G, I, L og M Praktiserende læger: De som har patienter i de respektive bydele og som opfylder målgruppe kriterierne

Projekt design

Fokusområde ved implementering af opfølgende hjemmebesøg Overgangssituation fra hospital til eget hjem - praktiserende læge og hjemmeplejen er centrale aktører sammen med visitationen Styrke samarbejdet mellem praktiserende læge og hjemmeplejen Udvikling af formaliseret arbejdsdeling og kommunikationsstruktur mellem praktiserende læge og hjemmeplejen

Besøgsguide til 1. besøg

Visitationens opgaver Registrere evt. oprette borgeren i KOS Kontakte hjemmesygeplejen og videregive oplysninger fra hospital Efter besøget evt. foretage justering af praktisk og personlig hjælp på baggrund af hjemsygeplejerskens tilbagemelding

Tidsplan

Evaluering Kvantitative metoder udføres i samarbejde med KL/DSI: Undersøge effekten af indsatsen ift. fald i genindlæggelser - sammenligne antal genindlæggelser i interventions- og kontrolgruppen. Omkostningsanalyse med særlig vægt på de kommunale udgifter. Kvalitative metoder (interviews) udføres af SUF: Evaluering af arbejdsgange og kommunikation mellem hospital, praktiserende læge og hjemmesygeplejen Evaluering af besøgenes relevans if. praktiserende læge og hjemmesygeplejerske Evaluering af målgruppen Evaluering af vejledende tjekliste

Tak for opmærksomheden KØBENHAVNS KOMMUNE Sundhedsforvaltningen Center for Faglig Udvikling

Udvælgelsesprocedure til gruppe Patienten i målgruppen? Nej Udgår (U) Ja Intervention eller kontrol? Kontrol Kontrolgruppe (K) PL opf. hjemmebesøg relevant? Nej Interventionsgruppe Ja Muligt for PL og hj.spl. at gennemføre interventionen? Nej Interventionsgruppe Ja Ønsker patienten opfølgende hjemmebesøg? Nej Interventionsgruppe Ja Intervention gennemføres Ja Interventionsgruppe