De kommunale sygeplejerskers udfordringer og muligheder i et sundhedspolitisk perspektiv Sven Erik Bukholt Center for Primær Sundhed og Forebyggelse Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Præsentation af mig Cand. Jur – sygeplejerske - arbejdsopgaver Sygeplejerske med en journal – eller en kugleramme ??

Disposition Styring og rammer Sundhedsområdets udfordringer Demografi og sygdomme, personale og penge Reformer og udspil Sygeplejerskernes rolle i det nære sundhedsvæsen 1.

Styring og rammer

Styringsmodel på sundhedsområdet Staten fastsætter de overordnede rammer og skal sikre at pengene anvendes bedst muligt Regionerne har ansvaret for sygehusvæsenet og praksis og den konkrete udmøntning inden for de overordnede rammer Kommunerne har ansvaret for forebyggelse, genoptræning og lovbestemte ordninger – og medfinansierer det regionale sundhedsvæsen Stat Region kommune Sygehus praksis F&S/ Genoptræning sygepleje

Centrale styringsredskaber Lovgivning – 3 centrale love Økonomiaftaler med regioner og kommuner Finanslov - § 16 Sundhedsloven (alt samlet. sygehuslov, sygesikringslov, lov om patienters retsstilling 278 paragraffer)– autorisationsloven – klage og erstatningsloven Lov nr. 1 - § 16 Det danske sundhedsvæsen koster årligt ca. 103 milliarder kr. Det er ca. 18.500 kroner pr. dansker. ( ca. 1 pct af BNP) Udgifterne er fordelt således: Sygehusområdet: 80 procent, dvs. ca. 82 milliarder kr. Praktiserende læger: 15 procent, dvs. ca. 15 milliarder kr. Medicintilskud: 5 procent, dvs. ca. 5,5 milliarder kr. Udgifterne er stigende Udgifter  til det danske sundhedsvæsen er på 12 år (2000-2013) steget med 30 milliarder kr. eller ca. 43 procent. ”Udgifter” eller investering

Sundhedsloven - opgavefordeling Stat Tilsyn og kvalitet Regioner Sygehuse Praksissektor Tilskud til medicin Kommuner Sygepleje, sundhedspleje, tandpleje Genoptræning Misbrugsbehandling Forebyggelse og sundhedsfremme RAMMER - lovgivning § 3. Regioner og kommuner er efter reglerne i denne lov ansvarlige for, at sundhedsvæsenet tilbyder en befolkningsrettet indsats vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme samt behandling af den enkelte patient. Stk. 2. Sundhedsvæsenets opgaver udføres af regionernes sygehusvæsen, praktiserende sundhedspersoner, kommunerne og øvrige offentlige og private institutioner m.v.

Sundhedsområdets udfordringer (bl.a. en mase tal og kurver – detaljen ikke central for budskabet, men alligevel……)

Kronisk sygdom og middellevetid Udfordring Tal på sundhed – lever længere også med sygdom 1,5 mio – 1/3-del Psykisk sygdom = kronisk sygdom MEN nyt fokus – dels fagligt begrundet – dels opportunt aht begrænsede (overførselsindkomst) ressourcer og (fremtidig) mangel på arbejdskraft Kroniske sygdomme – long term conditions Den demografiske udfordring er dobbelt: flere gamle - færre arbejdsduelige I 2040 ventes antallet af personer på 80 år at være fordoblet i forhold til i dag. 457.000 i 2040 mod 227.000 i dag. løsningerAktiv Aldring – pensionsreformer,

Livsstil og sygdom Udviklingen i hyppigheden af svært overvægtige 1987-2005 og fremskrevet til 2020. Aldersstandardiseret, i procent (SFI) UDFORDRING Risikofaktorer/Livsstil=> Hjerte-kar, diabetes, muskel-skelet osv (rygning, inaktivitet, alkohol) BMI over 30 Og det kan vi ikke –i hvert fald ikke længere –operere os ud af 1,5 mio. eller 2 mio kronikere.? Uanset så en stigning Og hvordan sikres den bedste (økonomisk og kvalitet) ift. disse patienter (som i øvrigt i høj grad er de ældre) At imødekomme disse udfordringer var hovedargumentet bag kommunalreformen på sundhedsområdet Seneste SUSY: ingen ændring i andelen af overvægtige fra 2010-13 – så

Gennemsnitlige regionale udgifter til kroniske syge og ældre medicinske patienter (2010) Rapport april 2013 (somatisk behandling i sygehusvæsen og praksissektor) De gennemsnitlige sundhedsudgifter til kronikere under 65 år (26.324 kr.) er mere end tre gange højere end for den resterende befolkning under 65 år (8.004 kr.), mens udgifterne til personer under 65 år med mere end en kronisk sygdom er endnu højere (43.827 kr.). For ældre personer (65+ årige) med kronisk sygdom (34.027 kr.) er sundhedsudgifterne godt 1½ gange højere end for ældre personer uden (23.728 kr.), mens sundhedsudgifterne for de godt 100.000 ældre medicinske patienter er næsten 100.000 kr. pr. person. - Mens de ældre (65+ årige) kronikere kun udgør omkring 10 pct. af befolkningen forekommer omkring 30 pct. af alle udvalgte forebyggelige indlæggelser, genindlæggelser og korttidsindlæggelser hos denne patientgruppe.

Udfordringer: Trekanten To myndigheder Tre sektorer Styring og samarbejde som udfordringDen har jeg hugget fra KMP – bemærk pilene

Løsninger Kommunalreform Nu med evaluering Sundhedspolitisk udspil Kvalitet – samling og specialisering Forebyggelse samarbejde Nu med evaluering Sundhedspolitisk udspil Udfordringerne er ikke nye- det var også dem man ville imødekomme med kommunalreformenNy styring – sundhed var anledningen, også derfor indenrigs- og sundhedsministereriet Tage højde for udviklingen – demografi, behandlingsteknologi, økonomi Viden – evidens – mest sundhed for pengene

Evaluering af kommunalreform 5 sundhedsaftaler Almen praksis Adgang til kompetencer IT Retningslinjer På sundhedsområdet er den overordnede konklusion, at snitfladeproblematikkerne på sundhedsområdet ikke generelt løses ved flytning af opgaver mellem myndigheder. Men ved at skærpe forpligtelsen til at samarbejde om patientforløbene og trække på kompetencer på tværs af sektor- og myndighedsgrænser (en slags myndigheds- og opgaveglidning). De vigtigste anbefalinger i evalueringen: At styrke sundhedsaftalerne som den overordnede ramme for samarbejdet på tværs af kommuner og regioner ved at lave 5 sundhedsaftaler – én i hver region - med konkrete indsatsområder (som SUM definerer) og konkrete målsætninger for indsatsen. At sikre større fleksibilitet i forhold til at trække på de sundhedsfaglige kompetencer på tværs af sektorer. Bl.a. ved at give hjemmesygeplejen bedre og mere systematisk mulighed for at trække på faglige kompetencer i almen praksis og i sygehusregi. At styrke det offentliges muligheder for at inddrage almen praksis’ opgaver som en integreret del sundhedsvæsenet, jf. PLO-situation. At sikre bedre it-understøttelse og øget brug af telemedicin, herunder at tværregionale it-løsninger udbredes. At styrke samarbejdet mellem regioner, kommuner og almen praksis ift. patientrettet forebyggelse og opfølgning. At styrke indsatsen for personer med meget komplekse genoptræningsbehov, herunder styrket regional kompetence i forhold til at udarbejde genoptræningsplaner styrket kommunal udredning og visitation til nødvendige fagligheder sundhedsfaglige kvalitetskriterier for den specialiserede indsats på hjerneskadeområdet.

Mere borger, mindre patient Et stærkt fælles sundhedsvæsen Regeringens sundhedspolitiske udspil Maj 2013 Et sundhedsvæsen der hænger sammen Øget lighed i sundhed En stærk rygrad i sundhedsvæsenet – styrket akutberedskab og kræftindsats Bedre kvalitet og fokus på resultater Et moderne og effektivt sundhedsvæsen Styrket forebyggelse med nationale mål: Regeringen vil sætte nationale mål for danskernes sundhed Lighedstjek af sundhedsvæsenet: Regeringen vil udføre et lighedstjek af sundhedsvæsenet og sikre større viden om, hvor der er behov for at sætte ind med en målrettet indsats. Styrkelse af psykiatrien: Regeringen vil ligestille psykiatrien og indføre en ny udrednings- og behandlingsret for psykiatriske patienter, og fremlægge en samlet plan for udvikling, udbygning og prioritering i psykiatrien.  Bedre svangre- og barselsomsorg: Regeringen vil styrke svangre- og barselsomsorgen med særligt fokus på sårbare familier. Aktiv inddragelse af patienter og pårørende: Regeringen vil udarbejde en strategi for inddragelse af patienter og pårørende. Sammenhængende sundhedsløsninger: Regeringen vil målrette 1/4 mia. kr. til patientbehandling på tværs af myndighedsgrænser. Og have almen praksis ”ind i folden”

Samarbejde 4 årige sundhedsaftaler – 5 i stedet for 98 4 obligatoriske aftaleområder Sundhedskoordinations-udvalg Rammer: oprindeligt regler ifm kommunalreformen. Nye regler fra 1. januar 2014 – som følge af evalueringen. Det tror vi stadig på og ellers er der stadig de ”økonomiske” tilskyndelser til at få regioner og kommuner til at efterleve LEON § 4. Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå en sundhedsaftale om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. Sundhedsaftalen skal både omfatte borgere med somatiske og psykiske sygdomme. Stk. 2. Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal som minimum indgå aftale vedrørende følgende obligatoriske indsatsområder: 1) Forebyggelse. 2) Behandling og pleje. 3) Genoptræning og rehabilitering. 4) Sundheds-IT og digitale arbejdsgange. Stk. 3. Sundhedsstyrelsen vejleder om de nærmere anvisninger til de enkelte indsatsområders indhold. Stk. 4. Sundhedsaftalen skal i relevant omfang tage udgangspunkt i følgende tværgående temaer: Arbejdsdeling og samarbejde, herunder videndeling og sundhedsfaglig rådgivning imellem sektorer, koordination af kapacitet, inddragelse af patienter og pårørende, lighed i sundhed, dokumentation, forskning, kvalitetsudvikling og patientsikkerhed.

Ny lov – almen praksis Lægedækning Kvalitet Samarbejde Kontrol og styring

Ny lov om almen praksis Planlægning og samarbejde: Udarbejdelse af praksisplaner Oprettelse af et praksisplanudvalg i hver region Sammensætning: 5 kommunalbestyrelsesmedlemmer fra kommunerne i regionen, 3 medlemmer fra regionsrådet og 3 medlemmer udpeget blandt alment praktiserende læger Oprettelse af et patientinddragelsesudvalg i hver region Sammensætning: Repræsentanter udpeget af patient- og pårørendeorganisationer - både repræsenterer patienter med somatiske lidelser som psykiske lidelser I hver region nedsættes et praksisplanudvalg, der består af 5 medlemmer udpeget blandt kommunalbestyrelsesmedlemmer fra kommunerne i regionen, 3 medlemmer fra regionsrådet og 3 medlemmer udpeget blandt alment praktiserende læger, der behandler gruppe 1-sikrede personer, jf. § 227, stk. 1, jf. § 60, stk. 1. Regionsrådet varetager formandskabet og sekretariatsbetjener udvalget. Der skal tilstræbes enighed i udvalget om den endelige udformning af praksisplanen. Er det ikke muligt at opnå enighed, tilfalder den endelige beslutning vedrørende praksisplanens udformning regionsrådet. Praksisplanen vedrørende almen praksis, som skal udarbejdes i henhold til § 206 a bliver således et centralt samarbejds- og planlægningsværktøj mellem region, kommune og almen praksis, der beskriver, hvilke opgaver almen praksis skal varetage, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen samt indeholder overvejelser om kapacitet og fysisk placering af ydernumre. Kommunerne vil få større indflydelse på planlægningen af almen praksis, hvilket vil medvirke til at sikre sammenhæng til den kommunale indsats for f.eks. kronisk syge og ældre medicinske patienter, og det vil samtidig understøtte nødvendige faglige synergier, når almen praksis tænkes sammen med kommunale og regionale sundhedstilbud, f.eks. ved placering i sundhedshuse. I hver region nedsættes et patientinddragelsesudvalg, som sundhedskoordinationsudvalget, jf. stk. 1, og praksisplanudvalget, jf. stk. 2, systematisk inddrager i deres drøftelser. Patientinddragelsesudvalget består af repræsentanter, som er udpeget af patient- og pårørendeorganisationer. Det forudsættes, at patientinddragelsesudvalget kommer til at bestå af personer, der repræsenterer patienter med såvel legemlige (somatiske) lidelser som psykiske lidelser. Patientinddragelse har en positiv virkning på behandlingsudfald såvel som på patienttilfredshed, og derfor er patientinddragelse en væsentlig faktor i arbejdet med at højne kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Det gælder både patientens mulighed for indflydelse på eget forløb, dvs. at patienten med afsæt i egne ressourcer aktivt involveres og får den ønskede indflydelse på beslutninger om behandling og egenomsorg. Og det gælder patienters og pårørendes mulighed for at få indflydelse på organisering og udvikling af sundhedsvæsenet via repræsentativ brugerinddragelse, som det f.eks. er sket i forbindelse med de nye sygehusbyggerier.

……………almen praksis Indhold: Fysiske planlægning – fx sikring af lægedækning i alle egne af regionen Indholdsmæssige del – fx udmøntning af sundhedsaftaler vedr. udskrivningsforløb for ældre medicinske patienter Praksisplanen vedrører således både den fysiske planlægning, herunder spørgsmålet om sikring af lægedækning i alle egne af regionen, og den indholdsmæssige del i relation til f.eks. sundhedsaftaler om udskrivningsforløb for ældre medicinske patienter. For så vidt angår den fysiske planlægning, skal der beskrives en plan for sikring af den nødvendige lægedækning i alle egne af regionen, herunder for så vidt angår kapacitet og tilgængelighed. Planen skal endvidere bl.a. forholde sig til den strukturelle udvikling og opgavevaretagelse i almen praksis under hensyntagen til udviklingen i det samlede sundhedsvæsen. Kommunerne vil få større indflydelse på planlægningen af almen praksis, hvilket vil medvirke til at sikre sammenhæng til den kommunale indsats for f.eks. kronisk syge og ældre medicinske patienter, og det vil samtidig understøtte nødvendige faglige synergier, når almen praksis tænkes sammen med kommunale og regionale sundhedstilbud, f.eks. ved placering i sundhedshuse. Praksisplanen vil fremover være den ramme, der sikrer kommunernes indflydelse på decentrale aftaler med de praktiserende læger samt sikrer grundlaget for sundhedsaftalers (om f.eks. indlæggelse/udskrivning og forløbsprogrammer) gennemførelse og dermed tilgodeser behovet for samarbejde med almen praksis på konkrete områder. I praksisplanen defineres således rammen for de opgaver, som skal løses af almen praksis. Den konkrete udmøntning af denne ramme forudsætter fortsat, at der indgås en underliggende aftale med de praktiserende læger. Side 10 Det skal bemærkes, at regeringen i regi af Sundhedsstyrelsen vil nedsætte en arbejdsgruppe, som skal udarbejde principper og vejledninger om udarbejdelsen af praksisplaner. Hensigten er at udarbejde et samlet materialesæt, som skal understøtte kommuner, regioner og de praktiserende lægers arbejde med praksisplaner. Arbejdsgruppen vil bestå af relevante interessenter, herunder repræsentanter for de alment praktiserende læger. Arbejdet skal ses som led i den rådgivningsforpligtelse, som Sundhedsstyrelsen har i forbindelse med udarbejdelsen af henholdsvis sundhedsplaner og specialeplaner.

……….almen praksis Særligt tre områder i fokus Tilgængelighed for kommunalt personale Sygebesøg Medicinhåndtering

Andre organiseringsformer Skotland Integrated Care forsøg Odense Svenske erfaringer med sygeplejestyring af komplicerede forløb Frikommuneforsøg 2 målgrupper:den ældre medicinske patient og borgere med stress, angst og depression. I projektet bruges dataudveksling mellem kommune, sygehus og almen praksis som løftestang for målrettet indsats og bedre kvalitet. I lov om frikommuner blev det tydeliggjort, at der ikke alene er pligt for sundhedspersonerne til at videregive nødvendige oplysninger til frikommunen til det i loven beskrevne formål, men at der også mellem frikommunens forvaltninger kan videregives oplysninger til samme formål. Fagprofessionelle fra kommune og sygehus organiseres sammen med lægerne fra almen praksis i tværsektorielle teams, der sammen er ansvarlige for at levere en koordineret og sammenhængende indsats for de mest udsatte borgere.   I forhold til den enkelte patient sker der indledende en stratificering ved brug af et stratificeringsværktøj. En stratificeret patient får herefter en individuel tværgående plan tilpasset risiko og behov. Ydelserne til den enkelte patient leveres fra en række ydere på tværs af sektorer.

Sygeplejerskernes rolle i det nære sundhedsvæsen? Har formuleret det som et spørgsmål: jeg kommer ikke med svaret (det skal I selv give), men få nedslagspunkter Men ingen tvivl om, at pilen peget på det nære sundhedsvæsen tfht. De gode løsninger i fremtiden – det er alle vist enige om

KL: ”Det nære sundhedsvæsen” ”Vi vil have et bedre og mere omkostningseffektivt sundhedsvæsen. Derfor skal flere opgaver løses i det nære sundhedsvæsen. Det forudsætter, at regeringen og Folketinget er indstillet på en omprioritering af ressourcerne. Kommunerne er klar til at tage ansvar og kommer nu med et samlet bud på, hvordan vi kommer videre i arbejdet for et sundere Danmark.” KL 2012

Sygeplejerskernes rolle i kommunerne KL´s vision Er borgerens indgang til sundhedsvæsenet Fremmer borgernes sunde livsstil og forebygger sygdom Forebygger indlæggelse gennem levering af almen og specialiseret sygepleje, genoptræning, rehabilitering og selvtræning Understøtter behandling af borgeren i og nær borgerens eget hjem Understøtter borgerens mulighed for at tage hånd om egen sygdom, blandt andet gennem brug af uddannelse og moderne teknologi Skaber sammenhæng mellem kommuner, almen praksis og sygehusvæsenet for at sikre sammenhæng i patientforløb Arbejder evidensbaseret og kvalitetsorienteret.

Danske Regioner: ”Det hele sundhedsvæsen” ”For at fremme udviklingen vil regionerne investere i nye samarbejds- og organisationsformer. Det skal ske med henblik på at styrke de nære sundhedstilbud og udvikle nye samarbejdsmodeller i forhold til konkrete patientgrupper som sårbare ældre medicinske patienter, udvalgte grupper af patienter med kroniske sygdomme og personer, som lider af visse psykiske sygdomme. Investeringerne kan både anvendes til regionale behandlingstilbud, til fælles regionale-kommunale initiativer, og til praksissektoren.” ”Firkantet sagt, så er det eneste kommunale forebyggelsestiltag, der virkelig har haft betydning for sundhedsområdet, jo datidens kloakering af beboelsesområder, hvor man fik bedre sanitære forhold” Ulla Astman, Altinget 24. maj 2011

Sygeplejerskernes rolle i kommunerne Kommunerne skal tilbyde vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning Træffe beslutning om tildeling af hjemmesygepleje til personer i kommunen uanset boform >Loven siger dette

Sygeplejerskernes rolle i kommunerne Ofte den højeste sundhedsfaglige kompetence i kommunerne Sikre faglighed, kvalitet, sammenhæng og sikkerhed i indsatserne på tværs af sundhedsvæsnet Og på tværs af forvaltninger i kommunerne For at løfte den opgave skal der være sygeplejerkser tilstede På tværs af forvaltninger – fx medicinering på bosteder under socialforvaltningen – eksempel på uheldig økonomiske incitamenter internt i kommune – ”betale

Sygeplejerskernes rolle i kommunerne …..Men nye opgaver stiller nye krav til sygeplejerskerne, fx: Paliation Hjemmedialyse IV-medicinering Forebyggelse Psykiatri Rehabilitering

Sygeplejerskernes rolle i kommunerne Omsætte ny viden til praksis Arbejde evidensbasseret Dokumentere effekten af egen indsats Ting foregår:De kliniske retningslinjer vedrører alle en central indsats eller problemstilling i den kommunale sundheds- og omsorgsindsats for ældre borgere: Identifikation af spisevanskeligheder hos apopleksiramte Forebyggelse af indlæggelse pga. lungeinfektion Identifikation af tidlige palliative behov Målsætning for rehabilitering Den primære målgruppe for disse fire kliniske retningslinjer er sundhedsfaglige medarbejdere i det kommunale sundhedsvæsen/ældreplejen: fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og sosu-assistenter, men også i nogen grad kliniske diætister og tandplejere og sosu-hjælpere.  Fra centralt hold: Sundhedsstyrelsens Faglige anbefalinger for kvaliteten i akutfunktioner i den kommunale sygepleje KL: God praksis i kommunale akutfunktioner i hjemmesygepleje

Sygeplejerskers rolle i kommunerne Samarbejdet med almen praksis Praksisplaner: Tilgængelighed, Medicinhåndtering og Besøg 200 mio. kr. afsat Lægerne efterlyser høj faglighed i den anden ende – vedrørende alle 3 elementer Sygeplejerskerne har forudsætningerne ”Fælles sprog” med

Kommunal sundhed er…… ”sygeplejerskens vilkår og udfordringer” – er i høje grad hele samfundets og sundhedsvæsnets vilkår og udfordringer. Demografi og sygdomsudvikling Løsning: LEON – samarbejde og sammenhæng