DIAGNOSE- OG PROCEDURE REGISTRERING KODNING DIAGNOSE- OG PROCEDURE REGISTRERING Bettina Nørby 2013 - Næsten tyvstjålet fra Kim Andreassen

Den lille røde er blevet økologisk = GRØN Fællesindhold

Forsøgt at gøre mere overskuelig, så alle de gode kapitler bruges Nyt

FORKORTELSER OG BEGREBER DRG: DiagnoseRelateret Gruppering. DAGS: Dansk Ambulant GrupperingsSystem. SKS: Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem. LPR: LandsPatientRegisteret. ICD10: International Classification of Diseases and Related Helath Problems (10. revision). NCSP: Nordic Classification of Surgical Procedures. ATC: Anatomisk-Terapeutisk- (Ch)kemisk klassifikation af lægemiddel indholdsstoffer.

FORMÅL MED REGISTRERING Registreringsvejledningens primære formål er at sikre en brugbar dokumentation af sundhedsvæsenets kerneydelser, dvs. de rigtige registreringer på et relevant, formålsbestemt detaljeringsniveau. De registrerede data indberettes til LPR, hvorfra data anvendes til medicinalstatistisk brug, til forskning, planlægning og afregningsformål, og desuden til videre anvendelse i andre registre, først og fremmest Cancerregisteret.

BEGREBER & PRINCIPPER Det vigtigste basisbegreb i patientregistreringen er patient kontakten. En patientkontakt er: - en udskrivning fra indlæggelse - et ambulant forløb med et eller flere besøg - et skadestuebesøg Indberetningskravene og dermed data i Landpatientregisteret (LPR) vedrører den afsluttede kontakt fra den enkelte stamafdeling. Et patientforløb består af en række kontakter. Ved hver kontakt skal indberettes en aktionsdiagnose, eventuelle bidiagnoser og udførte procedurer.

BEGREBER & PRINCIPPER Aktionsdiagnosen er den ’diagnostiske etiket’, der bedst beskriver kontakten, dvs. udtrykker ”hvad man handlede på ved den aktuelle kontakt”. ”Relevante bidiagnoser” supplerer ud fra en klinisk synsvinkel aktionsdiagnosens beskrivelse af kontakten - ikke forløbet kun kontakten. Heri indregnes tilgrundliggende (kronisk) sygdom, hvis denne har en klinisk eller ressourcemæssig betydning på kontakten.

DIAGNOSE ARTER A: Aktionsdiagnose: Den diagnose, der ved afslutning af en kontakt bedst angiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejede sig om. B: Bidiagnose: Diagnose, der supplerer beskrivelsen af den afsluttede kontakt. H: Henvisningsdiagnose: Diagnose, der angives af henvisende instans som årsag til henvisning. (+) Tillægskode: SKS kode som specificerer diagnose- eller procedurekode

Aktionsdiagnosen Den diagnose der bedst beskriver tilstanden der aktioneres på. Det er manifestationen af sygdommen ved kontakten , snarere end sygdommen eller årsagen til manifestationen, som skal registreres som aktionsdiagnose Eksempel: Patient med blærecancer indlægges pga hæmaturi. A: hæmaturi B: neoplasma malignum vesicae urinariae

Aktionsdiagnosen Den diagnose der bedst beskriver tilstanden der aktioneres på. Det er manifestationen af sygdommen ved kontakten , snarere end sygdommen eller årsagen til manifestationen, som skal registreres som aktionsdiagnose Eksempel: Patient med prostatacancer indlægges pga smerter til smerteregulering. A: maligne smerter B: neoplasma malignum ossium metastaticum B: neoplasma malignum prostatae

Aktionsdiagnosen ændres undertiden i et udredningsforløb

Sygdomsdiagnoser Sygdomsdiagnose må ikke forekomme, før sygdommen er endeligt klinisk verificeret, og tilsvarende må sygdomsdiagnose ikke anvendes, når patienten er kurativt behandlet ved en tidligere kontakt.

Bidiagnosen Hvis aktionsdiagnosen ikke er tilstrækkelig dækkende kan suppleres med en eller flere bidiagnoser Kun de få relevante ved kontakten Ikke de mange der ikke har klinisk relevans ved kontakten Eksempel: Patient med fremskreden prostatacancer og iskæmisk hjertesygdom, hypertension, hypercholesterolæmi og KOL indlægges til terminal pleje. A: Behov for palliation B: neoplasma malignum prostatae

Bidiagnosen Eksempel: Patient med nyresten (urinsyresten) og BMI på 40 indlægges til PNL. Forhøjet s-urat. A: Nyresten DN200M(+)DE798B B: Fedme DE669 Eksempel: Patient med kendt blærecancer og KOL indlægges pga hæmaturi og blæretamponade. Postoperativt forlænget forløb kompliceret med resp problemer og pneumoni. A: Hæmaturi B: neopl mal ves urin B: postoperativ pneumoni B: KOL

Obs pro diagnoser Observation pga mistanke om sygdom. Ved alle benigne tilstande anvendes DZ038 med tillægskode for mistænkte sygdom. Eksempel: Ambulant forundersøgelse patient med recidiverende flankesmerter. Nyresten mistænkes. Der planlægges CT. A: DZ038(+)DN200

Obs pro diagnoser Ved mistanke om maligne tilstande anvendes organspecifikke koder Urinveje (uspecificeret) DZ031H Nyre DZ031H1 Blære DZ031H2 Ureter DZ031H3 Urethra DZ031H4 Prostata DZ031J Testis DZ031T Penis DZ031S

Anvendes KUN såfremt sygdommen ikke længere er tilstede! Anamnese med Kan undertiden være relevant som bidiagnose. DZ855: Anamnese med ondartet svulst i urinveje DZ854: Anamnese med ondartet svulst i kønsorganer DZ874: Anamnese med sygdom i urin- og kønsorganer DZ878: Anamnese med andre specificerede tilstande Efterfølges af tillægskoden for tidligere sygdom. Anvendes KUN såfremt sygdommen ikke længere er tilstede!

Anamnese med Eksempel: Ambulant forundersøgelse at mand med recidiverende cystit. For 10 år siden radikal prostatektomi, afsluttet kontrol herfor. A: Recidiverende cystit: DN308C B: Anamnese med prostatacancer: DZ874(+)DC619 Eksempel: Patient med nyresten, tidligere opereret for congenit UPJ-stenose. A: Nyresten DN200 B: Anamnese med cong UPJ stenose DQ620

Diagnosekodning ved kontrol NYT NYT NYT Ved kontrol efter behandling og observation, når sygdommen ikke længere er til stede, anvendes kontrol-diagnosekoden DZ099X (Kontrol efter behandling af sygdom UNS) som aktionsdiagnose. Koden kan specificeres med tillægskode for den behandlede tidligere sygdom. Koden er indført for at forenkle kontrolkodningen, da alle øvrige oplysninger man tidligere kodede ved at specificere kontrolkoden ( dvs. efter operation , efter strålebehandling , mm allerede er indberettet tidl.) Ved påvisning af eller mistanke om recidiv af en sygdom anvendes relevant sygdoms- ellers obs pro kode

Om cancer kodning Såfremt aktions – eller bidiagnosen tilhører en anmeldelsespligtig diagnose skal altid tilføjes en tillægskode for afdelingens anmeldelsesstatus

Om cancerkodning Obs.

Skemaer findes i amb. og kan fås – til kopi- ved sekretær Om cancerkodning Skemaer findes i amb. og kan fås – til kopi- ved sekretær Obs. Husk såvidt muligt at bruge undergrupperne i T stadie angivelsen (disse indgår i både blære- og prostata cancer databaserne) – HUSK at anføre T st., når man laver TRUS m. biopsi

Om cancerkodning Ved mistanke, men ikke verificeret : Obs kode ( bl.a. alle blæretumores hvor der endnu ikke foreligger histologi svar). Husk at ændre kode når I ser histologi svar og laver notat herom i journal. Ved tilstedeværende sygdom : Sygdomskode Ved kontrol uden sygdom : DZ99x+ ex DC619 Ved mistanke om recidiv efter tidl. Kurativ behandling af f.eks. Prostata cancer: DZ031JR Ved påvist lokalrecidiv af f.eks. prostata cancer DC619X Metastaser kodes efter deres lokalisation. Primær cancer som bidiagnose Progression eller recidiv af en tidligere anmeldt sygdom skal ikke genanmeldes. Kodes AZCD4 Tidligere anmeldt anvendes som tillæg til sygdomskoden.

Operationskodning P Primær operation (vigtigste) D Deloperation Operationer udført i samme anæstesi registreres som 1 indgreb Operationer udført bilateralt registreres som 2 indgreb (med mindre der findes kode for bilateralitet). Deloperationer som er en implicit del af anden operation kodes ikke. Eksempel: RIRS (KKAE12) kodes som sådan og IKKE med flg. deloperationer: KUKD02 Urethroskopi KUKC02 Cystoskopi KUKB02 Ureteroskopi KUKA02 Ureterorenoskopi

Operationskodning Tillægskoder ??? anvendelse af bipolær strøm (+)KZFS02 JA anvendelse af diathermi (+)KZXF00 anvendelse af fluorescens (+)KZXF45 MEGET STORT JA anvendelse af laser (+)KZXF10 anvendelse af kryo (+)KZXF50 anvendelse af varme (+)KZXF60 mikrokirurgi (+)KZXX01 robotassisteret kirurgi (+)KZXX00 overfladeanalgesi (+)NAAD59 konverteret fra laparoskopisk indgreb (+)KZYK01 røntgenvejledt procedure (+)UXZ30 ultralyd/Doppler-vejledt procedure (+)UXZ70

NYT Kapitel 4 Patientforløb Typiske forløb er beskrevet – under udrednings- behandlings – og kontrolforløb. Både diagnose – og procedure koder er angivet.

Udvalgte eksempler

Udvalgte eksempler

Et par ting om prostata cancer til slut Dvs. PSA recidiver kodes med DZ31JR indtil evt. histologisk verificereing eller påvisning af metastaser

God læselyst !

Kim Hovgard Andreassen 2011 Links SKS browser Fællesindhold DUS hjemmeside Visual DRG Interaktiv DRG Kim Hovgard Andreassen 2011