EFP certificeret specialist i Parodontologi Medlemsmøde PTK-5 Varna, 2. november 2010. Parodontitis Diagnostik og behandling af voksne 2010. Eva Karring Tandlæge, phd EFP certificeret specialist i Parodontologi

Overordnet diagnose – på individniveau. Diagnostik: Overordnet diagnose – på individniveau. Tanddiagnoser. Behandling: Behandlingsplan Initial behandling. Vedligeholdelsesbehandling – risikovurdering.

Gingivitis diagnoser Gingivitisformer med stor sygdomsaktivitet: Gingivitis acuta Individniveau Gingiva med kraftig rødme og evt sårdannelse. Kan opstå som følge af traume eller akutte infektioner (f.eks. Herpetisk Gingivostomatitis). Tandniveau Pochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau.

Herpes simplex virus infektion Behandles med Antiviralt præparat F. eks. Azyklovir – typisk i 5 dage.

Herpes simplex virus infektion Smitsom ved tæt fysisk kontakt Virus overlever kun 2 – 4 timer på hud, tøj og plastik

Gingivitis diagnoser Gingivitisformer med stor sygdomsaktivitet: Gingivitis acuta necroticans Individniveau Gingiva med ulcerationer og nekrose af papiltoppe og evt. margo gingivae. Intet fæstetab. Tandniveau Pochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau. Behandlingsanvisning følger senere

Gingivitis diagnoser Gingivitisformer med ringe sygdomsaktivitet: Gingivitis chronica Gingivitis med rødme og ødem i varierende grad. Intet fæstetab. Pochedybde max. 3 mm. Individniveau Tandniveau

Parodontitis diagnoser Individniveau Tandniveau Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis acuta necroticans Parodontitis med ulcerationer og nekrose. Sædvanligvis debut på papiltoppe bredende sig langs margo gingivae. Ofte approksimale kratere. Pochedybde > 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau. 4-5mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans profunda.

Nekrotiserende gingivitis og parodontitis Lokalbehandling initialt depuration klorhexidin 3-4 x daglig Antibiotikum metronidazol eller penicillin ofte kun lidt plaque heler langsomt

Parodontitis diagnoser Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida Karakteriseret ved hurtigt tab af fæste på flere tænder. Debuterer normalt i 20 -40 års alderen, men kan opstå i enhver alder efter 20 års alderen. Hyppigt ses dårlig korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet. Sygdomsaktiviteten er ofte skiftende! Diagnosebaggrund – udtalt fæstetab indenfor kort tid eller udtalt misforhold mellem fæsteniveau og alder. Individniveau Tandniveau Pochedybde > 3 mm. 4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis profunda.

Parodontitis diagnoser Parodontitisform med høj sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida Disse patienter kan – efter grundig depuration og instruktion – behandles med antibiotikum.

Ved brug af systemisk antibiotika kan anvendes: Amoxicillin (500 mg 3 gange daglig) og Metronidazol (500 mg 3 gange daglig) i 7 dage.

Parodontitis diagnoser Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta Udbrud af parodontitis på flere tænder efter 20 års alderen, karakteriseret ved langsom ell. moderat tab af fæste. Sædvanligvis god korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet. Individniveau Pochedybde > 3 mm. 4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis profunda. Tandniveau

Parodontitis diagnoser Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta Disse patienter behandles ikke med antibiotika.

Parodontitis diagnoser Fæstetab uden inflammation: Status post parodontitis marginalis …….. Ved inflammationsfrit marginalt parodontium, hvor en tidligere marginal parodontitis har medført fæstetab. Til den overordnede diagnose føjes ”Status post.” Individniveau Tandniveau Klinisk og radiologisk ses fæstetab på tanden men pochedybde max. 3 mm. Sund gingiva – ingen tanddiagnose.

Parodontale implantatdiagnoser ??? Individniveau Findes ikke i ”implantat sammenhæng” Patienten kan naturligvis godt være en: Status post parodontitis marginalis adulta progressiva rapida, hvis det er tilfældet er det væsentligt at vide!!!!! Tandniveau = Implantatniveau. Diagnoser på implantater er relateret til det enkelte implantat.

Behandlingsplanlægning, flowdiagram. Diagnoser Undersøgelse I Initial behandlingsplan Initial behandling = Årsagsrelateret terapi: 1, Parodontal behandling 2. Karies behandling 3. Endodontisk behandling 4. Extractioner (midlertidig protetisk behandling) Kooperation Undersøgelse II Plak, gingivitis, pochemål, re-evaluering af kariesaktivitet Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi: 1. Extractioner 2. Midlertidig protetisk behandling 3. Parodontal kirurgi 4. Endelig protetisk behandling Periodiske kontroller Vedligeholdelsesbehandling

Parodontalbehandlingens første fase Undersøgelse I: Plak (+/- → %) Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet) BOP (+/- → %) DIAGNOSER Initial behandling = Årsagsrelateret terapi: Initial PA-behandling: Motivation (forklaring af sygdommens art) Instruktion (indfarvning, demonstration, instruktion og reinstruktion) Scaling og rodplanering

Observation 6-8 uger hvor patienten demonstrerer sin kooperationsevne og vilje.

Parodontalbehandlingens anden fase (efter 6-8 ugers observation) Undersøgelse II: Plak (+/- → %) Succeskriterie: 10-15%, under 20% for at der bør foretages kirurgi Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet) Succeskriterie: reduceret 1-2 mm BOP (+/- → %) Succeskriterie: reduceret væsentligt Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi: Parodontalkirurgi

Parodontalbehandlingens anden fase Fortsat: Endelig behandlingsplan: På baggrund af parametrene i Undersøgelse I sammenlignet med parametrene fra Undersøgelse II kan patientens kooperation vurderes. Herunder vurderes om Parodontalkirurgi er relevant. Kirurgiplanlægning – Hvis der planlægges kirurgi skal der foreligge gode røntgenbilleder af operationsområdet (max 1 år gamle).

Visitation af patient til kirurgisk parodontalbehandling: Er patienten klar over hvad det er for en sygdom han/hun lider af? Er patientens mundhygiejne god nok til at vi kan forvente at behandlingsresultatet kan opretholdes (PI max 20%) ? Er patienten indstillet på efterbehandling/kontroller?

Indikationer for operation Patologisk fordybede pocher Persisterende inflammation – på trods af god mundhygiejne Vertikalt (horisontalt) knoglesvind

Efterkontroller Efter 1 uge: Suturfjernelse Inspektion af operationsområdet Skylning med brintoverilte/chlorhexidin Forsigtig afpudsning 0,2% Na.F. pensling Instruktion 7 dage postoperativt

Efterkontroller Efter ca. 2 og 3 uge: Inspektion af operationsområdet Skylning med brintoverilte/chlorhexidin Forsigtig afpudsning 0,2% Na.F. pensling (efter behov) Reinstruktion 14 dage postoperativt

Ved ”suturfjernelse” og efterfølgende kontroller er det ikke alene fjernelse af suturerne der skal foregå!!!!!! Det væsentligste er: At kontrollere helingsforløbet/ evnen til at holde området helt rent. Afpudse Instruere Hvor længe anvendes CHX postoperativt? Koncentration!

Klorhexidin virker! Effekten afhænger af koncentration og tid. Effekten fremkommer kun hvor klorhexidinen kommer!

Forandring i hvor patogen plakken er Ikke engang Klorhexidin kan virke gennem plaklag – det virker på rene tænder. Plakkens alder TAND Forandring i hvor patogen plakken er Gram + Aerobe Simple Gram - Anaerobe Kompleks

Andre skyllemidler! De postulerer fantastiske virkninger, f.eks: Listerine reducerer dannelsen af plak med op til 56% på tænderne og 44% mellem tænderne! Ingen af dem kan anbefales af de danske tandlægeskoler. Deres dokumentation er for sparsom.

Konklusion: Det eneste effektive mundskyllemiddel vi kender i dag er klorhexidin (mindst 0,12%) Effekt afhænger af tid og koncentration. Effekt inhiberes af natriun lauryl sulfat.

Afsluttende bemærkninger vedrørende klorhexidin: Bør kun anvendes på indikation. Er ikke velegnet som langtidssupplement til tandbørstning. Er for svagt til at have effekt i en koncentration på 0,05%. Er ikke velegnet til skylning af patologiske pocher – brug vand, det er spulingen der har effekt. Kan give allergi. Virker kun på rene overflader

Vedligeholdelsesbehandling periodiske kontroller efter individuelt behov baseret på individuel risikovurdering

Bleeding on Probing. A predictor for the progression of periodontal disease? Lang et al. 1986. Tab af ”attachment” på mere end 2 mm. i løbet af 2 år på tandflader der udviser BoP ved 0, 1, 2, 3 eller 4 kontrolbesøg efter parodontal behandling.

BOP er en sum af: Evne til plakkontrol Værts respons Den bakterielle udfordring Compliance

Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss. Results after eleven years of maintenance Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M & Lang NP J Clin Periodontol 38: 2008

Materials & methods Retrospective longitudinal study 392 patients treated in the period 1978 – 2002 199 re-examined in 2005 27 patients had not complete documentation 172 patients included

Aims to investigate the influence of residual PPD ≥ 5 mm and bleeding on probing (BOP) after active periodontal therapy on i) the progression of periodontitis and ii) on tooth loss

Patient characteristics Results Tooth loss on a patient level Patient characteristics O.R. 95% C.I. p-value FMBS < 30 % 1.0 FMBS ≥ 30 % 2.2 1.2 – 4.2 <0.05 Non- smoking Smoking 1 - 19 cig./ day 1.4 0.7 – 2.9 n.s. Smoking ≥ 20 cig./ day 1.2 0.5 – 2.7 Healthy Diabetes mellitus 2.8 0.9 – 9.1 University versus private practice 0.7 0.4 – 1.1 Gender: male versus female 1.1 0.7 – 1.9 Diagnosis: Level 2 versus Level 1 4.2 1.4 – 12.7 SPT: ≥ 10 years versus < 10 years 1.2 – 3.9 <0.005 SPT: ≥ 16 years versus < 16 years 6.2 3.2 – 12.1 <0.001 ≥1 site with PPD ≥ 6 mm 1.7 1.0 – 2.8 =0.05

Patient characteristics Results Progression of periodontitis on patient level (PPD ≥ 5mm as threshold) Patient characteristics O.R. 95% C.I. p-value FMBS ≥ 30 % versus < 30 % 0.6 0.2 – 1.8 n.s. Smoking 1 - 19 cig./ day vs. non-smoking 1.5 0.6 – 4.2 Smoking ≥ 20 cig./ day vs. non-smoking 5.3 1.5 – 19.3 <0.05 Diabetes mellitus versus healthy 0.8 0.1 – 5.2 University versus private practice 0.7 0.3 – 1.4 Gender: male versus female 1.3 0.6 – 2.6 Diagnosis: Level 2 versus Level 1 0.3 0.1 – 0.8 SPT: ≥ 10 years versus < 10 years 2.8 1.2 – 6.4 SPT: ≥ 16 years versus < 16 years 2.0 0.7 – 5.5 1 - 4 sites with PPD ≥ 5 mm 1.7 0.7 – 4.3 5 - 8 sites with PPD ≥ 5 mm 2.3 0.8 – 7.1 ≥ 9 sites with PPD ≥ 5 mm 4.1 1.2 – 14.4 30.1.2008

Patient characteristics Results Progression of periodontitis on patient level ( PPD ≥ 6mm as threshold) Patient characteristics O.R. 95% C.I. p-value FMBS ≥ 30 % versus < 30 % 0.7 0.3 – 2.0 n.s. Smoking 1 -19 cig./ day vs. non-smoking 1.8 0.7 – 4.7 Smoking ≥ 20 cig./ day vs. non-smoking 5.9 1.6 – 21.3 <0.05 Diabetes mellitus versus healthy 0.1 – 4.6 University versus private practice 0.8 0.4 – 1.6 Gender: Male versus female 1.2 0.6 – 2.6 Diagnosis: Level 2 versus Level 1 0.3 0.1 – 0.8 SPT: ≥ 10 years versus < 10 years 2.5 1.1 – 5.6 SPT: ≥ 16 years versus < 16 years 0.7 – 4.8 ≥1 site with PPD ≥ 6 mm 2.4 1.1 – 5.1

Influence of residual pocket probing depth (PPD) on progression of periodontitis and tooth loss during 11 years of maintenance Conclusions Residual PPD ≥ 6 mm after active periodontal therapy represented a risk factor for both progression of periodontitis and tooth loss during the SPT on a patient, tooth and site level Multiple sites (≥ 9) with residual PPD ≥ 5 mm represented a risk factor for further progression of periodontitis on a patient level Bleeding on probing (BOP) on a site and tooth level increased the probability of tooth loss with OR 2.0 and 1.9, respectively On a patient level, FMBS ≥ 30 % represented a strong risk factor for tooth loss.

Risikovurdering baseres på: BOP: % af fladerne med blødning efter pochemåling. PD ≥ 5mm: antal tænder med pocher dybere end 5 mm. Tandtab: antal tabte tænder. BL/Age: knogletab i % i forhold til alder. Systemiske/genetiske sygdomme. Envir: adfærd / påvirkning / rygning.

Relatively Low risk: Recall interval @ 8-12 months Risk assessment Relatively Low risk: Recall interval @ 8-12 months

Moderate risk: Recall interval @ 4-6 months Risk assessment Moderate risk: Recall interval @ 4-6 months

High risk: Recall interval @ 3-4 months Risk assessment High risk: Recall interval @ 3-4 months

I forbindelse med en PA-kontrol foretages registrering af: Plak (+/- → %) - gerne indfarvning Poche (furkaturer, mobilitet) BOP (+/- → %) Der reinstrueres efter behov og foretages tandrensning.