Irritabel tyktarm - en irriterende tilstand v/læge og ph.d. stud. Luise Mølenberg Begtrup

Hvorfor er det så irriterende? Usikre på hvad patienterne fejler Nedsat livskvalitet Mange sygedage Ingen behandling der virker Stigmatiseret Patienterne er aldrig tilfredse Jamen for patienten er det en meget irriterende tilstand at have fordi: Ad 1) Studier har vist, at patienterne rapporterer en livskvalitet nedsat i forhold til normal befolkningen og på højde med patienter med diabetes og nyresvigt. SF-36 The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life, Ian m gralnet et al. Gastroenterology 2000 Ad 2) Patienterne har mange sygedage Ad 3) Studierhar vist IBS patienter ofte frygter at fejle noget alvorligt ref 238, W.G Thompson et al. Gut 2000 (viste endda, at patienter med IBS har større frygt for at fejle noget alvorligt end patienter med organisk sygdom), og at det ofte er årsagen til at de søger læge Ref 250, 251 Ad 4) For nylig lavet et stort focus gruppe undersøgelse i USA. Et gennemgående tema, som patienterne nævnte var stigmatisering – manglende forståelse fra familie, venner, arbejde , læge – at dette er en tilstand med stor indflydelse hverdagen og livskvaliteten A focus group assessment of patient perspectives on irritable bowel syndrome and illness severity. Drossman da et al. Dig Dis Sci 2009 MEN HVORFOR ER DET VI SOM SUNDHEDSPERSONER NOGLE GANGE BLIVER FRUSTEREDE/IRRITERET OVER DENNE TILSTAND? Hvorfor er det så udfordrende at håndtere denne tilstand Prøv at tal med jeres sidemand i et par minutter om hvad det er i oplever, der er svært når man møder patienter med irritabel tyktarm Frygt for at fejle noget alvorligt De kommer igen og igen 12.November 2010

Dagsorden: Beskrivelse af Colon Irritabile, - Hyppighed, definition - sygehistorier → præsentation - ætiologi, patogenese Hvordan håndteres Colon irritabile - internationale guidelines - på afdelinger Hvordan kan vi hjælpe patienterne 12.November 2010

Colon irritabile (IBS) er hyppigt ≈ 15 % i vestlige lande har IBS Kun ca. halvdelen søger læge! Hyppigt i almen praksis i DK ca. 4 % af alle konsultationer kodes som IBS el. lign diagnoser 1/5 af patienter nyhenvist til udredning på gastroenterologisk afd. ender med diagnosen IBS Prævalens. Bl.a. lige opgjort i et dansk survey. Køge. Laura Krogsgaard Web-panel (n=19.567). Responders , n=6112, 15,7% opfyldte ROM III *tal fra Odense (Ove) . OBS sigmoideoskoperede er ikke regenet med. Hvis henviste både til udredning og skopi, så kun 6% 12.November 2010

Nervøs tyktarm/Irritabel tyktarm/ Definition Nervøs tyktarm/Irritabel tyktarm/ colon irritabile/ IBS En kronisk lidelse hvor tilbagevendende mavesmerter eller –ubehag forekommer sammen med ændringer i afføringsmønstret, og hvor man ikke kan påvise en organisk årsag. En funktionel lidelse: en lidelse hvor der ikke findes en organisk påviselig årsag. ROM III KRITERIA Tilbagevendende mavesmerter eller ubehag associeret med to eller mere af følgende: Lindring ved defækation Ændring i afføringshyppighed Ændring i afføringskonsistens (udseende) Varighed mere end 3 måneder, opstået mere end 6 mdr. siden. Hyppighed af symptomer: mindst 3 dage / måneden Rome III critea (2006) Kriterier udviklet ved konsensus mellem internationale specialister på området. Baseret på validitets studier (sammenlignet med klinisk diagnose) studier, der har fundet lav sandsynlighed for organisk sygdom , når man opfylder kriterierne (+ ingen alarmsignaler)(Whitehead and Drossman). Til brug i forskningsmæssig sammenhæng. MEN også anbefalet at bruge klinisk 12.November 2010

Patient Case - 1 38 årig kvinde Gennem 18 år haft gastrointestinale gener med tilbagevendende mavesmerter og vekslende afføringsmønster – ofte tynd afføring. Klager desuden over oppustethed, bydende afføringstrang og følelse af ufuldstændig tømning. Patienten oplever forværring ved stress og indtag af røget mad. Oplever bedring ved defækation og motion. Her er et eksempel på en IBS-patient Prøv at læse det tal sammen med jeres sidemand om hvilke ting, I lægger mærke til og syntes er karakterisk/klassisk for IBSpatienter? Kan desuden fortælle om patienten: Behandlet med HUSK – uden effekt Haft god effekt af zoneterapi og mælkesyrebakterier. Udredt med sigmoideoskopi, coeliaki screening, rx. med kontrast. 12.November 2010

Patient case - 2 26 årig kvinde. Gennem det sidste år været generet af maveproblemer. Bevirker at patienten ikke spiser sammen med andre, da hun frygter, hun vil få mavegener. Smerter er turevise og opstår typisk efter måltider. Oplever bydende afføringstrang, hvilket er et stort problem og begrænsende. Har synlig oppustethed og tydelig rumlen. Har haft slim pr rectum. Undgår alkohol og mælkeprodukter. Udredt med udvidede blodprøver, screening for cøliaki og lactase mangel, afføring for parasitter og orm og sigmoideoskopi med biopsi. ALT UDEN ABNORME FUND. 12.November 2010

Patient case - 3 25 årig mand Symptomer gennem 2 år. Opstået efter campylobacter infektion. Døjer med tilbagevendende mavesmerter i form af jag og ubehag i form af uro og rumlen. Kan være tilstede om morgenen, når patienten vågner. Hyppige toiletbesøg med vekslende afføringskonsistens. Oplever perioder med normal afføring og ingen smerter. Effekt af mælkesyrebakterier. Udredt med udvidede blodprøver, screening for cøliaki og lactase mangel, afføring for parasitter og orm og sigmoideoskopi med biopsi. ALT UDEN ABNORME FUND. 12.November 2010

Præsentation Kvinder (1:3 /1:2) Debut: typisk 20-30érne Påvirket livskvalitet (dagligdag) Ofte psykologisk comorbiditet, ofte overlap med dyspepsi Tilbagevendende SMERTER Afføringsændringer (normale dage) Lindring ved defæcation Oppustethed Bydende afføringstrang Følelse af ufuldstændig tømning Slimafgang Måltids sammenhæng Forværring ved specifikke fødevarer Forværring ved stress Gastroenterology 2002. Engelsk undersøgelse hvor man så på hvordan man kunne differentiere mellem patienter med organisk og uorganisk sygdom. Brugte calprotectin, ROM I kriterier, serum markører (CRP, SR, hgb og diff), tyndtarms permibilitet og calprotectin Ny-henviste til gastroenterologisk afd. Hvilke symptomer var dominerende hos patienter, der endte med en uorganisk diagnose og en organisk diagnose – ABDOMINALE SMERTER Andre karakteristiske symptomer for IBS-patienter er: Tibble J et al. Gastroenterology 2002 12.November 2010

Ætiologi og patogenese Bio-psykosocial model UKENDT! HVAD ER ÅRSAGEN TIL IBS? Bio psykosocial model for IBS, teori Drossman D, Aliment Pharmacol Ther 1999 12.November 2010

Genetik Ophobning af IBS i familier – 33% af ambulatorie IBS-pt har familiemedlem med IBS , sammenlignet med 2% af kontrol-pt. Tvillingestudier tyder på at der er en genetisk sammenhæng - 5 tvillingestudier finder en genetisk årsag som forklarer 0-20% Selve genet er ikke fundet (formentlig multiple gener) Miljø har betydning Tvillinge studier,:større konkordans mellem enæggede tvillinger end hos tveæggede tvillinger tydende på en genetisk sammenhæng. MEN nogle studier har også set større konkordans mellem forældre Meget heterogen lidelse uden specifik årsag tydende på placering på flere gener Miljø: (jvf miljø har stor indflydelse – hvordan vi tolker symptomer, lægesøgningsadfærd, livsstil, kost mm) Saito Y et al., Am J Gastroenterology 2008 12.November 2010

Ætiologi og patogenese Bio psykosocial model for IBS, teori Psycosociale faktorer, der via centralnervesyst. kan påvirke fysiologisk, men som også har indflydelse på hvordan symptomer opleves (accepteres), ens måde at håndtere symptomer , ens levevis og deraf livskvalitet, lægesøgning mm Drossman D, Aliment Pharmacol Ther 1999 12.November 2010

Psykologiske faktorer Kronisk (>6 mdr) ”life-stress” har i studier vist betydning for prognose hos IBS-patienter Bennett E at al., Gut 1998 Større hyppighed af psykiske lidelser end i normalbefolkningen (især angst og depression) IBS-patienter søger læge oftere end matchede kontroller, mange af disse pga. non-gastrointestinale lidelser. Kan være en del af en somatoform lidelse Stressor situationer var: skilsmisse, problemer i parforhold, alvorlig sygdom , probl. med arbejde, sagsøgning, boligproblemmer ….- Færre patienter oplevede bedring, hvis >= 1 stressor Whitehead W et al. , Am J Gastroenterol 2007 : Denne lægesøgningsadfærd for andre lidelser (comorbidity) er påvirket af psykiatrisk sygdom men IKKE forårsaget af 12.November 2010

Ætiologi og patogenese Bio psykosocial model for IBS, teori Der er blevet påvist patofysiologiske ændringer hos IBS- patienter i studier, der kan forklare nogle af patienternes symptomer , men ikke alle patienter og ikke alle symptomerne Det er vanskeligt jvf patienterne har svingende perioder med symptomer og deres symptomer kan ændre sig fra dominerende diaré til forstoppelse. Drossman D, Aliment Pharmacol Ther 1999 12.November 2010

Fysiologiske teorier Studier tyder på nedsat motilitet i tyktarmen og derved øget transit tid hos IBS-patienter med dominerende forstoppelse Der er vist øget motilitet i tyktarmen og nedsat transit tid hos IBS-patienter med dominerende diaré Der er vist viceral hypersensitivitet hos en andel af IBS-patienter. Ændret aktivering i hjernen? Ad 3) ved ballon udvidelse af tarmen Perifere mekanismer: inflammation , (low-grade), aktivering immun mediatorer ex prostaglandiner, serotonin mm , der aktiverer forskellige signalveje og nerver og dermed opregulering af sensitivitet og excitabilitet Centrale mekanismer: øgning af mere centrale nerver (spinale neuroner), der derved øger non-nociceptive og nociceptive input i omgivende raske væv Studier med (brain-imaging) viser ændret aktivering i hjernen – øget aktivering i regioner, der er involveret i smerte opfattelse MEN der er blevet rapporteret variabel mønstre i forskellige studier og der ikke en kendt klar mekanisme. Nedsat motilitet og derved nedsat øget transittid og øget motilitet og nedsat transittid - Men vi vil ikke kunne påvise det hos alle patienter Gunnarsson J, Simrèn M, Digestive and Liver disease 2009 Spiller R et al. Gut 2007 12.November 2010

Tarmflora Anderledes tarmflora hos IBS-patienter, når sammenlignet med kontrol-pt. Kassinen A et al., Gastroenterology 2007 3-36% af patienter med tarminfektioner udvikler efterfølgende IBS (PI-IBS) Spiller R, Garsed K, Gastroenterology 2009 Studier tyder på effekt af probiotika på IBS-patienters symptomer. McFarland L et al, World J Gastroenterol 2008. Moayyedi P et al, Gut 2008 En anden terori/fokus man har som med-forklarende årsag til IBS-patienternes symptomer er tarmfloraen Ad 2) Review Incidens afh. af hvilken type toxin (viral, bakterial, type bakterie) Udvikling af PI-IBS desuden afh. af køn (female), varighed af infektion, toxitet af bakterie/virus, rygning PI-IBS oftest domineret af diaré. Typisk bedre diagnose end alm. IBS Ad 3) Metaanalyser tyder på effekt. Dog problem, da studier er meget forskellige mhp varighed af beh., type bakteriestamme, dosis mm. Anbefales flere undersøgelser. Brenner et al, Am J Gastroenterol 2009, review, ser effekt af Bifidobacterium, mangler evidens for effekt af øvrige. Stor metodologisk problem i studier. 12.November 2010

Diagnosen kan stilles som en ”positiv” diagnose Guidelines Diagnosen kan stilles som en ”positiv” diagnose Alder < 50 år Opfyldelse af diagnostiske symptom kriterier Ingen alarmsignaler Normal objektiv undersøgelse Få blodprøver (hgb, leuk.+diff., CRP, evt. cøliaki screening) NICE-guidelines 2008, AGA 2002, Clinical Services Committee of The British society of Gatroenterology 2007 Vægttab Blodig afføring Fam. disposition for CRC el. IBD anæmi natlige symptomer 12.November 2010

Alder og risiko for colo-rektal cancer 12.april 2017

Hgb, leucocytter, CRP, albumin, levertal, TSH, Ca-ion, B12, folat HVIDOVRE HOSPITAL Instruks, opdateret 06-04-08 http://medicinsk-instruks.dk/frontsubject.asp ODENSE UNIVERSITETS HOSPITAL Instruks opdateret maj 2008 http://www.ouh.dk/wm239457 AARHUS SYGEHUS 07-01-06 http://www.kirlp.dk/colonirritabile.HTM Hgb, leucocytter, CRP, albumin, levertal, TSH, Ca-ion, B12, folat Sigmoideoskopi inkl expl.rectalis Symptomdebut > 45 år: Kolonoskopi, fæces for blodx3 Ved diaré: lactosebelastning, coeliaki-screening, Se-HCAT scintigrafi, zink, magnesium, laksantia screening, gastroskopi+sekret til us. Ved svær obstipation: colon transittid, defækografi, anal manometri, EMG Grundig anamnese og objektiv undersøgelse Yngre pt., langvarige typiske sympt . og ingen alarmsympt.: begrænset udred. Hgb, leucocytter, trombocytter, CRP, ALAT, BASP, albumin, TSH Lactosebelastning, cøliaki screening, fæces for parasitter Symptomdebut > 45år: kolonoskopi Ved diaré: Sigmoideoskopi + biopsi Yngre pt.(<45år) med sympt. forenelige med IBS, ingen alarmsympt. eller familiær anamnese for CRC: Lactosebelastning , coeliaki screening Pt >45 år, kort anamnese, ændret afføringsmønster el. familiær CRC-disp.: sigmoideoskopi/kolonoskopi Betydelige symptomer: sigmoideoskopi 12.November 2010

Patient case - 4 41 årig kvinde. Døjet med periodevise mavesmerter siden barndommen. Smerterne opstår anfaldsvise og varer 2-5 dage. Smerterne er så kraftige, at patienten må sygemelde sig. Er i antidepressiv behandling. I før-teenage alderen udredt på medicinsk afd. pga abdominalia. Som 34 årig indlagt og laparoskoperet pga. smerter Har prøvet kostregulering og duspatalin uden effekt Er nu blevet fuldt udredt på gastroenterologisk afd. , hvor man ikke har fundet nogen forklaring på patientens symptomer HVORDAN VIL DU INFORMERE DENNE PATIENT? Periodevise mavesmerter Antidepressiv behandling Har prøvet kostregulering og duspatalin uden effekt Ikke ualmindeligt at sådanne patienter søger læge igen og igen og bliver udredt med talrige undersøgelser PRØV AT TALE MED SIDEMANDEN – HVAD VIL I SIGE TIL PATIENTEN? 12.November 2010

”An illness without disease” Drossman D., Am J Gastroenterol, 2803-2807, 1999 Hvad skal vi sige til patienterne ” Der er ikke noget galt – alle undersøgelser er normale” ”Det bliver du nød til at lære at leve med” ”Det er psykisk, måske skal du se en psykolog” ikke HVORDAN FORTÆLLER VI/FORKLARER VI PATIENTERNE AT DE HAR EN FUNKTIONEL LIDELSE …og hvad det er….. Ad1) kan opfattes af patienten som om at negative resultater betyder mangel på årsag og deraf en manglende forståelse for deres lidelser/symptomer – Klik klik Afvisning og dermed stigmatiserende – det foregår bare i dit hoved I stedet prøve at forklare patienterne, at IBS er en velkendt tilstand. Det er komplekst. Mange faktorer spiller ind, jvf tidligere slides. Der er både fysiske forklaringer (teorier) men også et psykologisk aspekt + livsstil og kost….. Patienterne oplever forståelse, de bliver taget alvorligt, og deres symptomer legaliseres vha. af en ” medicinsk” forklaring. ref 11 Peter salmon, BMJ 1999 12.November 2010

Hvad ved patienterne, og hvad ønsker de at vide mere om? Amerikansk survey Spurgte via web/mail 1242 IBS-patienter om deres viden om IBS og hvad de ønskede at vide mere om. Mange af patienterne var velinformerede, men man fandt at en del patienter havde en fejlopfattelse af hvad IBS skyldes og kan udvikle sig til. Det patienterne især gerne ville vide mere om var: Hvilke fødevarer de skulle undgå Hvad IBS skyldes Hvordan skal symptomerne håndteres Halpert A et al. , Am J Gastroenterol 2007 12.November 2010

Vigtig information om IBS Velkendt tilstand, som mange mennesker døjer med Kan godt forstå, at patienten har det svært Kronisk men godartet tilstand - ingen øget risiko for andre lidelser i tarmen - ingen overdødelighed - tilstanden bliver ikke værre! Typisk svingende forløb med gode og dårlige perioder Kompleks tilstand, mange årsager, meget individuelt Kan ikke kurere tilstanden, men kan lindre symptomerne Fokusgruppe interview: A focus group assessment of patient perspectives on irritable bowel syndrome and illness severity. Drossman da et al. Dig Dis Sci 2009 12.November 2010

Hvad hjælper… Kaptchuk et al, BMJ 2008 Mange studier har vist at læge-patient (sundhedsperson – patient) interaktionen har stor betydning for patienternes prognose/velbefindende Amerikansk studie fra 2008 262 voksne IBS patienter (ROM II) En gruppe var på venteliste En gruppe fik snyde-akupunktur af en kortfattet person (5 min interaktion) En gruppe fik snyde-akupunktur af en empatisk og lyttende person, kom omkring hele personen gennem grundig annamnese (I can understand how difficult IBS must be for you), 45 min interaktion Symptom severity scale: 0-500 point (des højere des værre) QOL scale: 0-100 (des højere des bedre) I begge ses på ændringen af scoren!! Kaptchuk et al, BMJ 2008 12.November 2010

Behandlingsmuligheder Livstilsændringer (stress, motion, regelmæssighed), kost Information, beroligelse, forståelse Symptomatisk behandling – råd / farmaka Obstipation Motion Øg fiberindtag Væske (min 1½l) Ispagula (HUSK) Osmotisk laxativa (Tegaserod) Diaré OBS fructose, lactose, sorbitol Evt. Ispagula Loperamid Questran (galdesyre) (Alosetron) Meteriorisme OBS fibre, lactose, fructose, Kål, råkost, bønner Behandle obstipation Probiotika? Smerter Spasmolytica Antidepressiva Terapi (psykoterapi, hypnose, kognitiv terapi) 12.November 2010

Diæt - råd Øg fiber indtag (opløselige fibre – Ispagula, hvis obstipation) Pebermynte olie kan hjælpe på smerter/give overordnet bedring Undgå store måltider Tænk over indtag af lactose Reducer sorbitol, mannitol, xylitol , især hvis meteriorisme, (diaré) Reducer fructose, ex. pærer, æbler, appelsiner, kirsebær Reducer gas-producerende fødevarer, ex. æg, bønner, ærter, broccoli, kål, klid Tænk over indtag af kaffe, fedt, hvede Manglende evidens….råd Ændringer i kost, der evt. kan forsøges /afhjælpe symptomer OBS stort placebo respons, Heizer W et al., Journal of the American dietetic association 2009 12.November 2010

Gå hjem budskaber IBS-patienter har ofte påvirket livskvalitet De præsenterer sig typisk med smerter, men det er meget forskelligt hvilket symptom, der dominerer. Årsagen til IBS er ukendt – Det er en kompleks tilstand. For patienter < 50 år kan diagnosen stilles vha. symptomer, fravær af faresignaler og få blodprøver Interaktionen ml. sundhedsperson- patient er vigtig for prognosen Vigtigt at anerkende tilstanden og informere patienterne Vi kan ikke helbrede patienterne, men vi kan hjælpe dem 12.November 2010

Kontaktoplysninger Syddansk Universitet Forskningsenheden for Almen Praksis Læge og ph.d.-stud. Luise Mølenberg Begtrup J.B. Winsløws Vej 9A 5000 Odense C www.sdu.dk/ist/almenpraksis lmbegtrup@health.sdu.dk 12.November 2010