Funktionel colonsygdom. Udredning og håndtering i almen praksis

Præsentationer af emnet: "Funktionel colonsygdom. Udredning og håndtering i almen praksis"— Præsentationens transcript:

1 Funktionel colonsygdom. Udredning og håndtering i almen praksis
Læge og ph.d.stud Luise Mølenberg Begtrup Medicinsk gastroenterologisk afd. S, OUH & Forskningsenheden for almen praksis, IST, SDU

2 Definition Colon irritabile / irritabel tyktarm Irritable bowel syndrome /IBS En kronisk lidelse hvor tilbagevendende mavesmerter eller ubehag forekommer sammen med ændringer i afføringsmønstret, og hvor man ikke kan påvise en organisk årsag.

3 Baggrund Hyppig lidelse – 15 % af befolkningen i DK
Nedsat livskvalitet Dyrt samfundsøkonomisk – mange undersøgelser, konsultationer og sygedage Comorbiditet: Større hyppighed af angst og depression end i normalbefolkningen Overlap med reflux sygdom (GERD) - Andre Medicinsk Uforklarede Symptomer Krogsgaard L et al, abstract, Scandinavian J of Gatstroenterol, vol.45, suppl. 247, 2010 1/5 af patienter nyhenvist til udredning på gastroenterologisk afd. i Odense ender med diagnosen IBS IBS-patienter søger læge oftere end matchede kontroller, mange af disse pga. non-gastrointestinale lidelser. Whitehead W et al. , Am J Gastroenterol 2007 : Denne lægesøgningsadfærd for andre lidelser (comorbidity) er påvirket af psykiatrisk sygdom men IKKE forårsaget af Ref. 257, Nataskin I et al Dig Dis Sci Dec;51(12): Epub 2006 Nov 1. Studying the overlap between IBS and GERD: a systematic review of the literature There is a strong overlap between GERD and IBS that exceeds the individual presence of each condition. In the absence of GERD, IBS is relatively uncommon Marts 2012

4 Baggrund Anset som udelukkelsesdiagnose
Internationale guidelines anbefaler at diagnosen gives ud fra minimalt udredningsprogram, der kan foregå i almen praksis Medicinsk gastroenterologisk afdeling S, OUH: Ingen fund ved kikkertundersøgelse på patienter i alderen år, uden faresignaler. Spiegel et al, Am J Gastroenterol 2010, GP anser IBS til at være en udelukkelsesdiagnsoe (i højere grad end specialister) Forskning Ingen kontrollerede studier - ingen evidens for udredningsstrategier Få studier med udgangspunkt i primærsektoren. Marts 2012

5 Diagnosen kan stilles som en ”positiv” diagnose
Guidelines Diagnosen kan stilles som en ”positiv” diagnose Alder < 50 år Opfyldelse af diagnostiske symptom kriterier Ingen alarmsignaler Normal klinisk undersøgelse Få blodprøver (hgb, leuk.+diff., CRP) NICE-guidelines 2008, AGA 2002, Clinical Services Committee of The British society of Gastroenterology 2007 ROM III KRITERIA (2006) Tilbagevendende mavesmerter eller ubehag associeret med to eller mere af følgende: Lindring ved defækation Ændring i afføringshyppighed Ændring i afføringskonsistens (udseende) Varighed mere end 3 måneder, opstået mere end 6 mdr. siden. Hyppighed af symptomer: mindst 3 dage / måneden Marts 2012

6 Hvorfor følges guidelines ikke
Få praktiserende læger kender de diagnostiske kriterier Frygt for at overse organisk lidelse Hvis patienten opfylder kriterier og ikke har alarm signaler → <1% risiko for organisk lidelse Fund ved kikkertus. af IBS-pt sammenlignet med kontroller → Ikke flere strukturelle fund hos IBS-pt. Hos 98,1% forblev diagnosen IBS. Mange tilfældige fund uden betydning for symptomerne. Gladman Lme, Gorad DA, Aliment Pharmacol Ther 2003, Vandvik P et al, Scand J Gastroeneterol 2004, Seifert B et al, Dig Liver dis 2008 Cash et al., AJG 2002 Kender ikke kriterierne : Spiegel, Am J Gastroeneterol, 2010 Vandvik, Norge, 2004, dårlig agreement mellem ROM II og det de prakt. læger anså som IBS. Lægerne mere resriktive!! Lægerne kender ikke kriterierne… Gladman .., UK, 2003, GP og hospital lægers syn på IBS – kender og bruger ikke kriterierne Vores undersøgelse – agreement mellem ROM III og lægerne = 74%, uvist om de kender kriterierne Dansk studie, Nørgaard M et al., British Journal of Cancer 2011 Dansk kohorte studie fra Kiggede i dansk patient register og fandt alle de patienter, der var indlagt (el. i ambulatorie) og fik diagnosen IBS Koblede med cancer registret. Indenfor 3 første måneder øget risiko for colorektal cancer, hvis man har fået diagnosen IBS på hospital. På længere sigt (>1år) ingen øget risiko (faktisk lidt mindre risiko) OBS data baseret på kodning – problematisk!! Kun sekundær patienter!! – hvorfor er de henvist??? Ingen oplysninger om alarmsignaler??? Ikke overraskende at der er øget risiko, jvf patienter med gastrointestinale symptomer indlagt/henvist til hospital sammenlignet med almenbefolkningen…..hvis kun patienter < 40 år, så er det 1,5 øget risiko Beroligelse – Studiet viste også at der på længere sigt (1 år) ikke var beroligelse. Nogle patienter med høj helbreds frygt (health anxiety questionaire) blive urolige for helbredet indenfor 24 t efter undersøgelse!! Patienter forventer undersøgelse… Chey W et al. , Am J Gastroenterol 2010 Marts 2012

7 Hvorfor følges guidelines ikke
Det giver beroligelse af patienten at blive udredt grundigt Patienter, som havde fået lavet en kikkertus. af mavesækken, der var normal, oplevede en øjeblikkelig reduktion i bekymring Der er ikke sammenhæng mellem normal kikkertus. af tarmen og forbedret livskvalitet blandt IBS-pt < 50 år. Det er patienternes ønske Somatiske undersøgelser var ikke et resultat af patienternes krav, men blev mere sandsynligt jo længere tid patienterne klagede over deres symptomer Lucock MP et al, BMJ 1997 Spiegel BM et al, Gastrointest endosc 2005 Ref. 251, Kettell J et al , Br J Gen Pract Nov;42(364):459-61 Consulters vs nonconsulters Mean negative life event scores and anxiety and depression scores were higher in the group who consulted and more of these patients were concerned about the possible serious nature of their symptoms, including fear of cancer, emphasizing the importance of eliciting patients' beliefs and anxieties about the meaning of their symptoms. Peter Salmon, Psychosom 2007, kvalitativt, Somatic intervention did not result from the demands of patients. Instead, it became more likely as patients complained about their symptoms. Facilitating patients’ psychosocial talk has the potential to divert consultations about medically unexplained symptoms from somatic interventions. To understand why such consultations often lead to somatic interventions, we must understand why patients progressively extend their symptom presentations and why doctors, in turn, apparently respond to this by providing somatic intervention. Peter Salmon, Psychosom 2007 Marts 2012

8 Formål Vi ville i et randomiseret kontrolleret studie med to parallel grupper undersøge om det at stille diagnosen irritabel tyktarm (IBS) som en positiv diagnose er non-inferior til at stille diagnosen som en udelukkelsesdiagnose Vi målte på patienternes livskvalitet (SF-36), og sekundært på deres symptomer (GSRS-IBS), tilfredshed, ressourceforbrug og fund af differential diagnoser. Marts 2012

9 Metode Marts 2012

10 Hvordan gik det 307 praktiserende læger (150 praksis) sagde ja til at deltage. På Fyn var det 63% af de adspurgte læger der var interesseret. 604 patienter blev henvist til projektet 501 patienter blev interviewet og undersøgt 302 patienter blev randomiseret 234 (77%) gennemførte studiet og kom til sidste besøg efter 12 måneder. Marts 2012

11 Foreløbige resultater
Marts 2012

12 Foreløbige resultater
Marts 2012

13 Foreløbige resultater
Marts 2012

14 Perspektiver Det er det første prospektive studie, der belyser effekten af at diagnosticere IBS ud fra symptombaserede kriterier og med et minimum af tests (positiv diagnose) Det tyder på, at det at stille diagnosen IBS som en positiv diagnose er lige så godt som at stille diagnosen efter udelukkelse af en lang række differentialdiagnoser Studiet kan være med til at bedre vores forståelse for IBS-patienter og håndteringen af dem, og være med til at skifte fokus fra at søge organiske forklaringer på symptomerne til hvordan man håndterer at have IBS- symptomer . Der kan undgås unødig iatrogen skade det tyder på, at der ikke er klinisk relevant forskel i patienternes ændring i livskvalitet i de to grupper i vores studie overså vi ingen alvorlige organiske lidelser Marts 2012