Hjertestop hos akut sygt barn i ambulatorium Forsinket behandling
Hændelse Et 9 måneder gammelt barn med medfødt handicap til rutinekontrol i børneambulatoriet Barnet er forkølet, hostende og med indtrækninger Indlæggelse forsinkes, iltbeholderen løber tør, og barnet får hjertestop
Årsagsanalyse 1 Der mangler faste arbejdsgange og rutiner for intern visitation af akut syge patienter Roller og kompetencer i forbindelse med akutte indlæggelser fra ambulatoriet er ikke tydeligt definerede
Årsagsanalyse 2 Det fremgår ikke tydeligt af kommunikationen omkring barnets tilstand mellem de mange involverede parter, hvor alvorlig situationen er Der opstår en forståelse af, at ”barnet er i gode hænder” i ventetiden i ambulatoriet
Handlingsanvisninger 1 Der etableres en funktion i afdelingen til intern visitation af akut syge børn Det anbefales i handlingsplanen at koble funktionen til etablering af et mobilt akut-team
Handlingsanvisninger 2 Der etableres et tværfagligt uddannelsesprogram i afdelingen i sikker mundtlig kommunikation I programmet indgår systematisk træning af alt nyt personale og retningslinier for regelmæssig opdatering af ”gammelt” personale
Generelt Mobilt akut-team omfatter som minimum følgende elementer: –fastlagte kaldekriterier –fastlagt kaldeprocedure –fastlagt teamorganisering –fastlagte teamkompetencer
Generelt Læringssæt i sikker mundtlig kommunikation
Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden