De nye nationale rekommandationer Donorterapi De nye nationale rekommandationer Overlæge Pernille Haure Neurointensivt afsnit, NOTIA Aalborg Sygehus

Baggrund for national vejledning Ca. 70 organdonationer/år i DK – og en del af organerne kan ikke anvendes. Skyldes bl.a. skader i forbindelse med inkarceration. En del af disse skader kan modvirkes eller modificeres ved korrekt behandling! 10-20% af donorer mistes i tidsrummet fra inkarceration til organudtagning. De fleste organdonorer kommer fra neurointensive afdelinger, men 20-30% er fra almindelige intensivafdelinger. Næsten uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i donation. Behov for at samle diverse vejledninger Ensretning af beh. Bedre mulighed for opsamling på ændringer Mulighed for kvalitetskontrol Den ringe udnyttelse af potentialet skyldes flere ting, herunder mange, der siger nej trods en generelt positiv indstilling i befolkningen, men også at vi måske ikke ’fanger’ alle potentielle donorer. Altså, vi har i forvejen en udfordring med et lille ’tilbud’, så vi må sørge for optimalt at udnytte det, vi har.

Hvorfor er det så svært? Ustabil, dynamisk klinik Uvant patofysiologi Ringe rutine

Formål med rekommandationen At standardisere og forbedre organdonorterapi i Danmark med henblik på at øge antallet af organer, optimalt egnede til transplantation.

Forfattere Karsten Bülow, Overlæge Odense Universitetshospital Karen-Lise Welling, Overlæge Rigshospitalet Rikke Helsted, Afdelingslæge Rigshospitalet. Inge Severinsen, Overlæge Skejby Sygehus. Pernille Haure, Overlæge Aalborg Sygehus Syd.

National. Har været i høring hos Dansk Neurokirurgisk Selskab og Dansk Transplantations Selskab. Godkendt af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Trådte i kraft d. 11.11.2010.

Består af 3 dele: Selve rekommendationen med bl.a. Gennemgang af patofysiologien Monitorering Grundig baggrund for behandlingen af de enkelte organsystemer Referencer og evidensvurdering

Actioncard med superkort behandlingsstrategi

Tidslinie

Evidens Kun få kontrollerede, randomiserede studier på området. Evidensniveauet er lavt. Andre nationale vejledninger er derfor også inddraget.

Mål med donorterapi Opretholde normal fysiologisk status, specielt med focus på hæmodynamik, lungefunktion, væske- og elektrolytstatus. Undgå først og fremmest hypoxi og hypotension. Kendskab til donorfysiologi er en forudsætning for professionel donorpleje!

Hyppighed af patofysiologiske ændringer Hypotension 81% Diabetes insipidus 65% DIC 28% Arytmi 25% Lungeødem 18% Metabolisk acidose 11%

Hjernedød skyldes cerebral herniering gennem foramen magnum som følge af forhøjet intrakranielt tryk. Efterhånden som ICP stiger, progredierer hjernestammeiskæmien oppefra og ned

↑ BT (Cushing reflex). Sinus bradykardi Voldsomt ↑ BT og puls (’autonom storm’). Kompromitteret flow i endeorganerne (kardiel iskæmi og ve.sidig inkomp. → evt. lungeødem). → Hypotension. I et forsøg på at opretholde cerebralt perfusionstryk → Midthjerneiskæmi → parasympatisk aktivering → Yderligere iskæmi i det cardiovaskulære center i medulla oblongata → sympatisk stimulation og tab af baroreceptorreflexer → Den vasokontraktoriske effekt af den autonome storm → Efterfølgende tab af sympaticustonus samt ↓ CO, ↓ kardiel kontraktilitet og evt. diabetes insipidus

Mål for kredsløb MAP > 65 mmHg (evt. højere, hvis eksisterende hypertension). (Tidl. MAP > 60 mmHg) ScVO2 > 70 % (Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106:836-841. Evidensniveau IV) Hæmatokrit > 0,30 eller hæmoglobin > 6 mmol/l. (Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensniveau IV) (tidl. hct. > 0,27) CVP 6-10 mmHg.

Bradykardi Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP: Isoprenalin - konferér med Tx-koordinator (atropin virker ikke på denerveret hjerte).

Sympatisk/autonorm storm Esmolol (Brevibloc) - 100-500 mikrog/kg som bolus fulgt at 100-300 mikrog/kg/min. Alternativt: Nitroprussid - 0,5-5,0 mikrog/kg/min Labetalol - 5-20 mg/bolus, givet med 10-20 minutters mellemrum Remifentanil infusion Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mmHg eller MAP > 90 mmHg (Audibert G. et al. Transplantation 2006. Vol 82:1031-36. Evidensniveau III-IV, Shemie S. et al. CMAJ march 14, 2006, 174(6), 13-30. Evidensniveau IV) (tidligere anbefaledes beh. v. BT > 200/120 i > 1 time)

Hypotension Væske til normovolæmi Vasopressor Isotone krystalloider (NaCl og/eller Ringer’s Acetat/ -Lactat). Ved høj se-Na: isoton glucose og vand i sonden Kolloider: Human albumin 5% (Voluven og/eller Macrodex diskvalificerer ikke til donation). Blodprodukter: Leucocytfiltreret blod. Såvidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA-bestemmelse. Noradrenalin eller dopamin Ved noradrenalindosis > 0,10 μg/kg/min eller dopamindosis > 10 μg/kg/min tillægges: Vasopressin 1 U i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 U/t. (Chen JM et al: Circulation 1999; 100 (suppl II): II-244-6, Hunt SA et al: Crit Care Med 1996; 24: 1599-601)

Dobutamin, dopamin eller adrenalin. Evt. EKKO vejledt. 3. Inotropi 4. EF < 0,40-0,45 Dobutamin, dopamin eller adrenalin. Evt. EKKO vejledt. EKKO lige efter inkarcerationen formentlig abnorm. Gentages efter optimering mhp. egnethed til hjertetransplantation - ved kardiologisk speciallæge. (Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106:836-841. Evidensniveau IV) Cardiac output monitorering efter lokale retningslinier overvejes. Ikke evidens for, at PA-katheter er bedre end andre former for CO monitorering. (Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensniveau IV)

Lunger Massiv sympaticusstimulation → pulmonal vasokonstriktion Udtalt inflammatorisk respons og deraf følgende pulmonal kapillær lækage. Samtidig stor væskeindgift, fordi man ønsker at holde donor kredsløbsstabil på mindst mulig mængde inotropi/vasopressor. → risiko for volumen overload i lungerne. Samtidig kan ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, ARDS, traumer, multiple blodtransfusioner. Derfor ofte behov for højt PEEP og FIO2. Derfor anvendes lungerne i dag fra mindre end 20% af donorerne.

Lunger Normoventilation og pH 7,35-7,45 PaO2 > 12 kPa og SAT > 95 % Tracheal sugning PEEP > 5 cm H2O Vending hver 2. time Evt. bronkoskopi og BAL Hovedgærdet eleveret 30° Rekruttering efter afdelingens retningslinier

Lungedonorer endvidere: PaO2 > 13 kPa med: PEEP max. 5 cm H2O og FiO2 < 0,40 Aggressiv indsats med specielt sugning og rekruttering Antibiotikaprofylakse Normohydrering (undgå overhydrering) TV 6-8 ml/kg Peak pressure < 30 cm H2O (Mascia L et al. Crit Care Med 2006;34:321-327). Adapteret fra ARDS-strategi; ikke specielt undersøgt på denne population

Hormonelle påvirkninger → Diabetes insipidus: Store diureser, hypovolemi, hyperosm., hypernatriæmi. → ↓ T3 → nedsat myokardie kontraktilitet og øget anaerob metabolisme. → ↓ intracellulær glucose → anaerob metabolisme og acidose. Hyperglycemi pga øget katecholamin niveau. → ↓ Cortisol → ↓ Donor stress respons → kardiovaskulær instabilitet. ↓ ADH: ↓ TSH: ↓ Insulin og insulinresistens: ↓ ACTH:

Diabetes insipidus Ved stigende se-Na (> 145-150 mmol/l) lav urin-vægtfylde (< 1,004) og diureser > 2-300 ml/t (> 4 ml/kg/t) og/eller problemer med at styre væskebehandlingen (tidligere anbefaling: beh. v. > 400 ml/t) gives Desmopressin (Minirin) 1-2 μg i.v. p.n. Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time. Isoton Glucose iv og vand i sonden. Vasopressin anvendt til kredsløbsstabilisering har ligeledes en antidiuretisk effekt.

Thyreoideahormon Behandling med thyreoideahormon understøttes ikke af litteraturen. Pérez-Blanco A et al. Intensive Care Med 2005;31:943-948. Evidensniveau 1B. Powner DJ & Hernandez, M. Progress in Transplantation 2005;15:202-207. Dog gavnlig effekt af en hormon”pakke”, bestående af methylprednisolon, vasopressin og T3 samt T4, på såvel donors hæmodynamik som graftfunktion. Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:1336-1341. Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:482-487. Ved den instabile donor kan substitution med thyroideahormon derfor overvejes. T3 virker omgående, mens T4 skal omdannes til aktivt T3.

Blodsukker 5-8 mmol/l vha. actrapid (tidl. 5-10 mmol/l) Actrapidinfusion balanceres med glucoseindgift og/eller ernæring.

Steroid Flere studier har vist effekt af behandling med methylprednisolon på graftfunktionen (Folette DM et al. J Heart Lung Transplant 1998;17:423-429. Kotsch K et al. Ann Surg 2008;248:1042-1050-8. Evidensniveau 1B) Til alle donorer gives derfor Methylprednisolon bolus 15 mg/kg straks efter 2. hjernedødsundersøgelse

Nyrer og elektrolytter Ofte hypernatriæmi, med meget hastigt stigende se-Na pga. diabetes insipidus (og indgift af NaCl). Hyppigt påvirket K, Phosphat og Magnesium (Dominguez-Roldan JM et al. Transplant proc. 2005 jun;37(5):1987-9) Se-Na > 155 mmol/l medfører risiko for svær levergraftdysfunktion/grafttab, men dette ser ud til at kunne undgås, hvis hypernatriæmien korrigeres før organdonationen (Figueres J et al. Transplantation. 1996 febr, vol 61(3):410-13. Totsuka E. et al. Liver Transpl Surg, 1999;5: 421-8. Evidensniveau III).

Nyrer og elektrolytter Mål: TD 1-2 ml/kg/t Se-Na < 150 mmol/l Se-K 4-5 mmol/l. Ioniseret calcium, se-fosfat og se-Mg i normalområdet Balanceret væsketerapi. Normalt ikke diuretika. Evt. isoton glucose iv og vand i sonden. Korrektion af elektrolytter

Ernæring Enteral ernæring fortsættes, minimum 10-20 ml/t, hvis toleret. Ingen evidens herfor, men forekommer rationelt af hensyn til tarmmucosa.

Termoregulation Ophæves. Derfor problemer med at holde normotermi, oftest tendens til hypotermi. Den kliniske hjernedødsundersøgelse forudsætter en kernetemperatur på > 35°. Hypotermi er endvidere forbundet med systemiske bivirkninger som kardiel dysfunktion, arytmier og koagulopati.

Termoregulation Mål: Temperatur > 35° (36-37°) Regulering: Varme/kolde væsker Varme/køletæppe mm. Paracetamol, evt. kontinuerligt iv. (Perfalgan)

Koagulopati Koagulationsforstyrrelser ses ofte. Traumatiseret og nekrotisk hjernevæv udskiller tromboplastin og kan i værste fald udløse DIC. Korrigeres i samråd med Tx-koordinator. Koagulationsstatus kontrolleres. Ved klinisk blødning tilrådes udvidet monitorering, f.eks. med thrombocyt elastografi (TEG). Overordnet mål er blødningskontrol. Ved manglende blødningskontrol overvejes factor VIIa (Novoseven) i samråd med lokale koagulationsspecialister. (Stein DM et al. J Am Coll Surg 2008; vol. 208: 120-124. Evidensniveau 3 ).

Medicin Al unødvendig medicin seponeres Ved tvivl konfereres med Tx-koordinator. Antibiotika fortsættes Ved lungedonation konfereres med Tx-koordinator

Monitorering Alle potentielle organdonorer udstyres med: Skop overvågning. 3-løbet CVK. Hvis ikke allerede anlagt, skal det anlægges i højre v. jugularis interna. Allerede anlagt CVK bibeholdes. Minimum 2 gode venflons, hvis muligt. Perifer oxygen saturationsmåler. Arteriekanyle (beliggenhed underordnet). KAD. Central temperatur måling (fx via KAD). Kontrol af gastal, syre-basestatus, elektrolytter og BS hver time. Kontrol af koagulationstal og nyretal hver 4. time.

Hjælp til donation Tx-koordinator Ring til en ven Tx-koordinator Vagthavende lokale neurokirurg/neurointensivist. Udrykningshold, der kan bistå i forbindelse med hele donationsprocessen (via Tx-koordinator). o.lign. National vejledning på DASAIM’s og DCO’s hjemmeside (link). Center for organdonations hjemmeside med diverse andre vejledninger, lovtekster

Outcome/kvalitetskontrol Outcome vurderes som antallet af transplantationsegnede organer på landsplan. Dette kan dog ikke ses som et isoleret udtryk for effekt eller manglende effekt af aktuelle rekommandation, men må ses i sammenhæng med øvrige tiltag for at optimere organtilgangen. I stedet finder vi det relevant at anvende kvalitetsmål, f.eks. Andelen af donorer, der ikke har haft MAP < 65 mmHg Andelen af donorer med Se-Natrium < 150 mmol/l Andelen af donorer, som har fået methylprednisolon

Tak for opmærksomheden!