Sundhedsvæsenets Udgifts udfordringer pres Sundheds- økonomi Efterspørgselspres Mere frit valg Kortere ventetid Flere ældre, flere kronikere Nye teknologier Stigende ”efterspørgsel” Sundheds- økonomi og struktur Fri og lige adgang Skattestop = skattefinansiering Balance? Går ligningen op? Løsninger Og psykiatriens udfordringer er strukturelt ens Fødsler, 30-60 år siden Uddannelse 10-30 år siden

Pressymptomer Alder og flere kronikere Efterspørgsel efter arbejdskraft vokser hurtigere end udbud Ny teknologi er dyr på to måder (anskaffelse, og flere kan behandles længere) Antidepressiva mere end fordoblet Kapacitetsudvidelser fjerner ikke altid ventetiderne – børnepsykiatri lige nu Ventetidsgarantier forudsætter kapacitetsbuffer …

Løsningen kan af finanspolitiske årsager ikke være flere penge. Myten om det ineffektive, træge sundhedsvæsen Og væk med ventelister Handlekraftige politikere Øget effektivitet Ikke flere penge Søger råd LØSNINGEN? Løsningen kan af finanspolitiske årsager ikke være flere penge. Derfor er penge ikke problemet Penge dekobles - Der er kun en anden mulighed Reformer Det ny sundhedsvæsen Not harder but smarter

effektivt sygehus-væsen Det ny sundheds-væsen De fem nye regioner vil sikre et effektivt sygehus-væsen 577.005 (11 kommuner) 1.212.988 (19 kommuner) men I sidder med aben 1.631.537 (29 kommuner) De vil gerne høre om: Regionernes størrelse - hvor meget spiller indbyggertallet i regionernes endelige udformning? Samt hvorfor regionsgrænserne er trukket som de er. (Disse spørgsmål var ikke med i andet udkast- men det kunne måske være en indledning?) 1.183.823 (22 kommuner) 805.954 (17 kommuner)

Reformen i hovedtræk Hvorfor ??? og processen Strukturreform større og nye pol-adm. enheder Regioner ingen skatteudskr. og kommunalfuldmagt Opgavereform kommuner flere sundhedsopgaver Sundhedsstyrelsen større styringskompetence Finansieringsreform (regioner) ingen egenindtægter bloktilskud (stat (sundhedsskat) og kommune) + akt.best.bidrag + puljer mere takstbetaling til og dermed takststyring af sygehuse f.x. specialiserede amtslige socialpsykiatri. Kan overtage driftsansvar for boinstitutioner og aktivitetstil- bud (det har de gjort 90% af pladserne, rm:51% botilbuds- pladser, 94% af beskæftigelses- pladser

Sundhedsvæsen før xxxxxxxxxxxxxx Og nu 5 regioner har driftsansvar for Sygehuse Praksissektor Lægemidler Offentlig finansiering (83%) 8% sundhedsskat (stat men proportional, kommunale udskrivningsgrundlag) Allokering til regioner Ca. 80% direkte fra stat Ca. 20% gennem kommuner (se senere) Ej tværgående prioritering på regionalt niveau Ej kommunalfuldmagt 14 amter/H:S har ”sørge for” og finansieringsansvar for Sygehuse Praksissektor Lægemidler Offentlig finansiering (83%): Ca. 65% amtsskatter Ca. 35% bloktilskud fra stat Ca 1-2% øremærkede puljemidler fra stat Tværgående prioritering på amtsniveau Kommunalfuldmagt

Fremtidig finansieringsmodel på sygehusområdet Juniforhandles Detaljeret stats- styringsinstrument f.eks. Venteliste, Kræftpulje, Læge- midler, … (pulje- reserveret) Skabe incitament til kommunerne til behandlingssubsti- tution, f.eks. aflast- ningspladser, fore- byggelse Kilde: Takststyring i de nye regioner, Finansministeriet m.fl., 2006

Maksimumbeløb for bopælskommunen Takster – som kommunerne skal betale, 2007 pl-niveau Ydelse/yder Betaling fra bopælskommunen Maksimumbeløb for bopælskommunen Sygehusindlæggelser somatik psykiatri 30% af DRG-taksten 60% af sengedagstaksten Kr. 4.476 pr. indlæggelse Kr. 7.159 pr. indlæggelse Færdigbehandlede patienter på sygehuse Kr. 1.522 for patienter > 66 år Kr. 761 for patienter <67 år Kr. 1.522 pr. dag Kr. 761 pr. dag Ambulant beh på sygehuse 30% af besøgstaksten Kr. 298 pr. besøg Ingen angivet Genoptræning på sygehus Genoptræning, ambulant 70 pct af genoptræningstaks Aftalte takster eller egen drift Aftales i Sundhedsaftaler m.v. Praktiserende sundhedspersoner, f.x. Alm praktiserende læge Fysioterapeuter, tandlæger 10% af regionens udgifter til grundhonorarer, jfr. overenskomsten Specialpraktiserende læge 30% af regionens udgifter til takster, jfr. overenskomsten Kr. 256 (af hensyn til ambulant behandling i sygehusvæsenet) KL siger at færdigbehandlingstaksten giver kommunerne incitament til at ud- byde gode botilbud til psykiatriske pt. DaRe siger det modsatte! Vi må se! Kilde: Cirkulære om aktivitetsbestemt, kommunal medfinansiering på sundhedsområdet. 23. juni 2006

Fremtidig finansieringsmodel på sygehusområdet Takststyring af institutionerne DRG på sygehusene Kilde: Takststyring i de nye regioner, Finansministeriet m.fl., 2006

Rammebudgetter er ’indsæt et negativt ord’ ”Det skal betale sig at gøre en ekstra indsats - også på et hospital.” Gode gamle dage Sygehusene Patient Rammebudgetter er ’indsæt et negativt ord’ Jeg er kun en udgift Jeg er også en indtægt ’Penge følger patient’ indføres X DRG kr Amt Amt Fast budget Det er hermed bevist, at takststyring øger produktiviteten. Stat og kommuner Takster og puljer Amtskattefinansiering Regioner

Påvirkes klinisk adfærd? DRG Creep Eksempler på snyd, f.eks. i Norge Skimping, dumping og skimming i USA Påvirkes klinisk adfærd? DRG taksten er 20.000 kroner Det modtager sygehuset for både Hr. Hansen og Hr. Overgaard, som fejler det samme Ressourcestærke Hr. Hansens behandling koster sygehuset 16.000 kr. Ressourcesvage Hr. Overgaards behandling koster sygehuset 24.000 kr. Hvem vil sygehuset helst have mange af? Erfaringer fra USA

USA erfaringer ikke nødvendigvis overførbare til DK – men også høj indenfor-DRG omkostningsvariation i DK Operationer på håndled og hånd (KND): DRG-takst og behandlingsomkostninger Kilde: P.E. Hansen / Sundhedsstyrelsen

For hvor meget vi bruger For kvalitet Og meget andet Det ny sundheds-væsen skal kunne måle og veje meget og så er det jo godt at vi har sundhedsøkonomerne med gode målesystemer For produktivitet For kapacitet For hvor meget vi bruger For kvalitet Og meget andet og at det hele kan sammenfattes i 1-5 sygehusstjerner

Norge Tyskland Sverige Danmark Sundhedsudgifter (2004) i de fire lande omregnet til dansk befolkningsstør- relse. Milliarder kroner/år

Sundhedsudgifternes udvikling, 1999=100 med dansk befolkningsstørrelse Gennemsnit, 23 lande (22,7 mkr) Storbritannien Storbritannien (23,3 mkr) Tyskland (8,1 mkr) Norge Norge (24,4 mkr) Gennemsnit 23 lande Sverige (17,7 mkr) Danmark (12,1 mkr) Sverige Danmark Tyskland

Danske vækstrater i sundhedsvæsenet er halvt så høje som i resten af vestlige verden

Totale sundhedsudgifter som % af BNP Investeringer i det danske sundhedsvæsen har konsekvent over de sidste 25 år være ca. halvdelen af niveauet i de andre lande Totale sundhedsudgifter som % af BNP 1970 1980 1990 2000 2005 1970

Totale sundhedsudgifter som % af BNP Investeringer i det danske sundhedsvæsen har konsekvent over de sidste 25 år være ca. halvdelen af niveauet i de andre lande Totale sundhedsudgifter som % af BNP 1970 1980 1990 2000 2005 1970

Sundhedsudgifternes udvikling, 1999=100 med dansk befolkningsstørrelse Gennemsnit, 23 lande (22,7 mkr) Storbritannien Storbritannien (23,3 mkr) Tyskland (8,1 mkr) Norge Norge (24,4 mkr) Gennemsnit 23 lande Sverige (17,7 mkr) Danmark (12,1 mkr) Sverige Danmark Tyskland

Sundhedsudgifter i Danmark og OECD (gennemsnit af 23 lande) fra 1970 til 2003. Opgjort i købekraftjusterede og GDP-prisjusterede danske kroner pr. indbygger. Danske sundhedsudgifter med og uden ’sociale plejeudgifter’ Danske sundhedsudgifter med 50% ’sociale plejeudgifter’ Simpelt gennemsnit af sundheds-udgifter i de 23 OECD lande. H2: Lav vækst i sundhedsudgifterne har ført til lave sundhedsudgifter Kilde OECD Health Data 2005, Søgaard, 2006

Sundhedsudgifter pr. indbygger i Danmark (med og uden ’sociale ældreudgifter’) og OECD (gennemsnit af 23 lande) fra 1970 til 2003. Opgjort i procent af BNP. Simpelt gennemsnit af sundheds-udgifter/BNP i de 23 OECD lande. Danske sundhedsudgifter med 50% ’sociale plejeudgifter’ Danske sundhedsudgifter med og uden ’sociale plejeudgifter’ H2: Lav vækst i sundhedsudgifterne har ført til lave sundhedsudgifter Kilde OECD Health Data 2005, Søgaard, 2006

To fortolkninger af halv investeringsvilje Hvis det offentlige sundhedsvæsen ikke kan finde ud af at bruge 12 milliarder fornuftigt og få ventetiderne væk, så er det da idiotisk at sende 12 milliarder mere Ventetider er blot et af flere ubalancesymptomer – patienter på gangene på akutmodtageafdelin-gerne er et andet – og det skyldes for lav kapa-citet. Vi kan ikke nå det samme som i udlandet for det halve

Prognose for speciallæger i patologi Sundhedsstyrelsens prognose for det fremtidige antal speciallæger i patologi Der er nogenlunde balance i 2005. De kommende år vil der være mangel på patologer, men fra 2015 forbedres lægeudbud-et gradvist og i 2025 er vi tilbage ved 2005 status Men hvad med behovet for eller efterspørgslen efter speciallæger i pato- logi. Det er jo vokset og vokset i mange år, så vil behovet være knap 200 også i 2025

Prognose for speciallæger i patologi Behovsprognose: Detaljerede data for patologiaktiviteter fra 2000 til 2005. Aktivitetsvækst på ca. 4,5%pa. Produk- tivitetsvækst på ca. 2,0%pa. Behovsvækst på 2,5% til 2010 Efter 2010?? Formentlig 2,5% - men så eksplo- derer det!1,5% årlig vækst, og optimistisk (0%) DSI (Kjellberg) 2007

Plejeudgifterne stiger selvfølgelig også med alderen Flere ældre … Plejeudgifterne stiger selvfølgelig også med alderen Det Er os Economic Policy Committee, 2001

Sundhedsudgifterne pr. person stiger med alderen Flere ældre … Sundhedsudgifterne pr. person stiger med alderen Aldersprofil for offentlige sundhedsudgifter I EU lande Ren aldringseffekt Dødsrisiko stiger med alderen Fra fødsel til 95+ år Det er os Economic Policy Committee, 2001

Flere ældre … Hvor mange % points af BNP vil pleje- og sundhedsudgifter stige med fra 2000 til 2050 grundet befolkningsaldring? Hvad man tror i 9 lande Kilde: Bains, 2003

Udgiftskonsekvenser af befolkningsaldring Flere ældre … Udgiftskonsekvenser af befolkningsaldring Samme tal Blot stillet ved siden af hinanden %-pts af BNP som sundheds- hhv. plejeudgifter forventes at stige med som følge af aldring til 2050 I Norden og Holland tror vi, at det vil påvirke plejeudgifterne mest Forskelle mellem lande kan skyldes forskellig afgrænsning

Men også forskellig vurde-ring af ”flere syge og raske” fænomenet Flere ældre … Konsekvenser af ”samtidigt flere syge og raske” fænomenet – et aspekt af kronikerfænomenet Men også forskellig vurde-ring af ”flere syge og raske” fænomenet %-pts af BNP som sundheds- hhv. plejeudgifter forventes at stige med som følge af aldring til 2050 Vedv. behandlingsindsats Flere lever godt og længe med sygdom Mindre/udskudt pleje-behov Men højere sundheds-udgifter Vi skal passe på i fremtidsplanerne ikke at fastfryse en given sektorstruktur

Flere kronisk syge, f.eks. Alzheimer Flere ældre … Flere kronisk syge, f.eks. Alzheimer Prævalens fordobles Incidens fordobles Svær AD + moderat + mild + meget mild Kilde: Egne beregninger fra EuroDem, 2002

Når prævalens fordobles, så fordobles plejeudgifter nok også Flere ældre … Når prævalens fordobles, så fordobles plejeudgifter nok også AD plejeudgifter, MKR/år AD prævalens i Danmark Svær AD + moderat + mild + meget mild Kilde: Egne beregninger fra EuroDem, 2002

Demens og AD er kommet ind i sundhedsvæsenet: Udredning Flere ældre … Demens og AD er kommet ind i sundhedsvæsenet: Udredning Udredningsudgifter fordobles? Incidens fordobles Kilde: Egne beregninger fra EuroDem, 2002

Disse store, ofte langvarige sygdomme trækker mange konsultationer i almen praksis Hansen, Rasmussen og Munck, 2004

Udfordringer → handlingsbehov Fra Sick Care til Health Care Langt fra alle kroniske patienter er registrerede Kun en del får optimal behandling >60% af samtlige sundheds-udgifter går til kroniske sygdomme (ofte akutbehandling) Fra akutbehandling til kronikeromsorg Disease management Informationssystemer Topstyring/ledelse Store investeringer En anden tilbudspakke En anden tilgang Kommuner og regioner Sygehuse Distrikt, ops.pysk.teams, … og stationær behandlng Bermuda trekant Shared Care Mangelfuld samordning mellem forskellige sundhedstilbud Vi honorerer enkeltstående ydelser/aktiviteter Sam- arbejde Socialpsykiatrien Stratifi- cation Kommu- nale tilbud Praksis- sektor Sundhedsstyrelsen, 2005

omsorg er ikke umid-delbart og nødvendig- vis et stort spareprojekt Udgiftsvækst pr. kronikerpatientår fra 1996 til 2002 i Kaiser Permanente Greater San Fransisco Kronikergruppe Alle ydelser, ekskl. medicin Medicin Diabetes 8½% 40% Hjertekarsygdomme 15½% 61% Hjerteinsufficiens 19% 56% Astma 20½% 52% sektorpriskomponenten 8%points 10%points Så effektiv kroniker- omsorg er ikke umid-delbart og nødvendig- vis et stort spareprojekt

41% oplever langvarig sygdom – på et givent tidspunkt - og her skal både de offentlige og private støttesystemer træde ind Næsten aldrig frisk nok til at gøre hvad man har lyst til Frisk nok til at gøre hvad man har lyst til Har langvarig sygdom Har ikke lang- varig sygdom 54% rask med godt liv 5% rask men dår- ligt liv 15% syg med dår- 26% syg SUSY, 2000, SIF

Udfordringer og andre ting fra oven III Det ny sundheds-væsen Mere frit valg ”koster ikke” Ventetidsgarentier Udhuling af den udbudsorienterede planhorisont Kapacitetsbehov beregnes lineært Men Vejle Henvisninger: kur+pal excl akut (drift 2004). Vejle 5 10 15 20 25 30 35 40 50 ugenr. ugentlig antal henvisninger

3:+Heterogen vente-tidsstatus, f.x. visse kræft former kan ikke vente 28 dage + de akutte 1:Fluktuerende patienttilgang 2:+nedbrud, forsinkelser, ≈7½ timers arbejdsdag

Teknologi som væsentlig drivkraft i behandling og udgifter … Teknologien bliver dyrere at udvikle og derfor dyrere i anskaffelsespris Kilde: DiMasi, 2003 Omkostningen til udvikling af nye lægemidler er vokset med 7½ procent årligt (udover inflation) siden 1970’erne Gennemsnitlig om kostning pr. god-kendt lægemiddel er i dag ca. 7,5 milliarder kroner.

Teknologi som væsentlig drivkraft i efterspørgslen … Flere og flere danskere behandles med antidepressiva 120% stigning på 10 år Kilde: Lægemiddelstyrelsen

Teknologi som væsentlig drivkraft i efterspørgslen … Flere og flere danskere … får mere og mere antidepressiva forbruget er steget med 240% Kilde: Lægemiddelstyrelsen

Medicin- og sundhedsudgifter samt BNP pr. indbygger. 1994=100

Både medicinforbrug og udgiftsvækst 1995 til 2002 er relativt lavt i Danmark