Apoteket forebyggelse af fejl Apoteket forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser

Projektet fokuserer på sikkerheden i forbindelse med apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og fejlanvendelsen af lægemidler. Det er målet: at måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne at måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår at vurdere og måle alvoren af fejlene at vurdere forbedringspotentialet for fejlene at gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden. at evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet

Typer af dokumentation Receptkorrektioner Arkiveres i henhold til receptbekendtgørelsens § 27 Rapporter om fejludleveringer Arkiveret i medfør af §§ 1 og 4 i bekendtgørelse om servicemål for apotekets distributionsopgaver og faglige rådgivning og information. Fejl i forbindelse med receptekspedition, hvor lægemidlet er udleveret til kunden Rapporter om kritiske afvigelser Interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering Rapportering af utilsigtede hændelser En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling (Indrapportering via fælles webbaseret indberetningssystem)

Stikprøve Retrospektivt Prospektivt Fejl- hændelse Recept-korrektion Kritisk afvigelse Fejl-udlevering Utilsigtede hændelser Antal cases/ hændelser 976 / 1015 229 / 234 203 / 209 198 / 206 Antal apoteker 40 27 Varighed 4 uger 14 uger 13 uger

Risiko for fejlhændelser Receptkorrektion Kritisk afvigelse Fejludlevering Antal cases/ hændelser 976 229 203 Antal ordinationer i registrerings-perioden 421.809 958.313 1.466.043 Risiko pr. 10.000 ordination 23 2 1

Udvælgelse til videre analyse Fejludleveringer og utilsigtede hændelser = 401 cases med udleveringsfejl; fejl der er nået kunden

Udleveringsfejl fordelt på medicineringsprocessen Antal Procent Fejl startet hos lægen 19 5,2 Fejl i transskriptionen (overførsel af data fra recept til etiket – takseringen inkluderet) 237 64,9 Fejl i dispenseringen (fremtagningen og evt. præparation af lægemidlet og påsætning af etiket og pakning) 57 15,6 Fejl i administrationen (opbevaringen og udlevering/udbringning af lægemidlet) 50 13,7 Fejl i rådgivningen 2 0,5

Potentiel alvorsvurdering Alvorsscore 1: Minimal gene af praktisk karakter   Alvorsscore 2: Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op ved rettelse Alvorsscore 3: Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (f.eks. indlæggelse)

Faktuelle hændelser Alvoren var primært scoret som potentiel alvor, men der forekom 3 faktuelle hændelser (indlæggelse): Dobbeltordination af NSAID Svagtseende patient, der ikke opdagede, at der efter substitution var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler Patient fik 2,5 mg Prednisolon i stedet for 25 mg Prednisolon

Transskriptionsfejl fordelt på potentiel alvor Potentiel score 1 Potentiel score 2 Potentiel score 3 I alt Delekærv 6 Dobbeltordination 1 Forkert antal 27 5 2 34 Forkert dosering 41 4 46 Forkert etiket Forkert form 3 22 25 Forkert lægemiddel 8 38 47 Forkert styrke 42 7 51 Patient ID 17 Udbringning 59 160 15 234

Tværfagligt analyseteam Deltagere: Apoteker Erfaren farmaceut Erfaren farmakonom Relativ nyuddannet farmaceut Relativ nyuddannet farmakonom Praktiserende læge Projektkoordinator samt erfaren farmaceut

Aggregerede kerneårsagsanalyser Aggregeret analyse = systemanalyse af flere hændelser af samme karakter over en given tid Kerneårsag = den eller de mest grundlæggende årsager til en handling, der medfører fejl Kerneårsagsanalyse = en proces, der identificerer kerneårsagerne

Kerneårsagsanalyse ved analyseteamet Aggregeret kerneårsagsanalyse ved tværfagligt analyseteam Forkert dosis Forkert styrke Fire kerneårsager blev identificeret: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning Forvekslingsfælder og fælder i styrke og dosering, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler Manglende effektiv kontrol Afbrydelse

Eksempler på fælder Emballageforvekslingsfælder Norvasc 5 mg  Norvasc 10 mg Stalevo 50/100  Stalevo 100/100 Navne forvekslingsfælder Xalatan  Xalacom Centyl  Centyl Mite Levemir Penfill  Levemir flexpen Fælder i styrke og dosering mg / 2 ml Antabus 2 gange dagligt i stedet for 2 gange ugentlig ALK (mange styrker)

Handlingsplan Projektgruppen og analyseteamet har på baggrund af kerneårsagsanalyserne formuleret en række forslag til en handlingsplan, som med forskellige midler sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. 15 projekter af større eller mindre karakter 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen og andre til forskellige aktører på lægemiddelområdet.

For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag om: Information om ’fælder’ og forvekslingsmuligheder til apotekerne Bedre softwaredesign, så fejltagelser under transskriberingen fra recept til label forebygges En præventiv indsats mod forvekslinger og andre fælder, som inddrager Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustrien (f.eks navngivning og emballering) Fremme af aktiv personidentifikation ved ekspedition på apotek Tiltag mod afbrydelser af apotekspersonalet i kontrolfaser

Apotekets forebyggelse af fejl Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport Sammenfatning www.pharmakon.dk www.apotekerforeningen.dk