Kronisk diarre Anne Birgitte Haaber AB Haaber 2010

Klinikerens opgaver Kendskab til mulige diaréårsager Kendskab til diagnostiske sandsynligheder God anamneseoptagelse Primær klinisk undersøgelse Hos 1/3 kan diagnosen stilles allerede ved anamneseoptagelse, klinik og sigmoideoskopi. AB Haaber 2010

Hyppigste årsager til diarre, totalt Colon irritabile (45 %) Infektiøst betinget (11%) Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (8%) Malabsorption (5%) Laksantia (5%) Diverse inkl. medicin (27%) Bytzer P. et al. Scand. J. Gastroenterol. 1990; 25:572-78 AB Haaber 2010

Diaré Inflammatorisk/blodig diaré Vandig diaré Fedtet diaré cancer coli, diverticulitis, colitis ulcerosa mm Vandig diaré medicin, alkohol, laksantiamisbrug thyreotoksikose, diabetes colon irritabile, Mb Crohn cancer coli mm Laktose og galdesyre- malabsorption, cøliaki, Fedtet diaré malabsorption, cøliaki, tyndtarmsresektioner mm Kronisk pancreatitis AB Haaber 2010

Anamnese Patientens alder, anden etnisk herkomst Natlig – kontinuerlig diarre –obstipation? Vægttab? Mavesmerter? Afføringens udseende Funktionel diarre? Er der ”hårde klumper i afføringen?” AB Haaber 2010

Anamnese og risikofaktorer Medicin (NSAID, simvastatin mm) Familiære dispositioner (IBD, cøliaki, cancer) Tidligere behandling med antibiotika Oversøiske rejser Tidligere operationer i mave-tarmkanalen Tidligere pancreaslidelse Systemisk lidelse (diabetes, thyrotoxicosis, sclerosis) Alkohol AB Haaber 2010

Primær strategi Den gode anamnese ! Objektiviser vægttabet (Mål fæcesvolumen og fedt over 3 døgn) Blodprøver (CRP, HgB, creatinin, Natrium, Kalium, albumin, ferritin,Ca, folat, INR, B12, TSH) ”Cøliaki antistoffer”: endomysial antistof, transglutaminase, IgA Endoskopi AB Haaber 2010

Sekundær strategi Mistanke om pancreasinsufficiens: Lundh- test Mistanke om galdesyreinduceret diare: SeHCAT-scintigrafi/Questran Mistanke om laxans-misbrug: Fæces-magnesia, urin for laxansmetabolitter Mistanke om bakteriel overvækst: Hydrogen breath-test, dyrkning fra tyndtarmssekret mhp colon-lignende (inkl. anaerob) flora. Mistanke om kulhydratmalassimilation: Laktosebelastning, Hydrogen breath-test med laktose eller fruktose. AB Haaber 2010

Sekundær strategi Mistanke om ileal dysfunktion, mb.Crohn: Tyndtarmspassage, CT-enteroklyse, evt. kapselendoskopi. MR af tyndtarme. Mistanke om Giardiasis: Tyndtarmsaspirat for giardia lamblia Overvej: HIV, TB, eosinofil enteritis, mesentrialinsufficiens, intestinal lymfom, amyloidose, Whipples sygdom. AB Haaber 2010

Malabsorption Definition: Nedsat absorption af næringsstoffer AB Haaber 2010

Malabsorption inddeling Luminale/præepiteliale Exogen pancreasinsufficiens Manglende galdesyre Bakteriel dekonjugering Obstruktion af galdeveje Defekt galdesyreabsorption Epiteliale Cøliaki Laktosemalabsorption Tropisk sprue Blandet genese Systemisk sygdom (AIDS, lymfom, Diabetes mm) Parasitter (giardia) Tarmresektioner, fistler laktase gluten AB Haaber 2010

Malabsorption – generelle fund: Symptomer: Diaré Vægttab Glossitis stomatit perifer neuropati Tendens til blå mærker Abdominal udspiling Borborygmi Flatulens Abdominalt ubehag ødemer blødning AB Haaber 2010

Parakliniske fund Steatoré Cobalamin mangel – makrocytær anæmi manglende pancreasenzymer (lipase mm) bakteriel dekonjugering af galdesure salte Epitelial defekt Cobalamin mangel – makrocytær anæmi Bakteriel binding af intrinsic factor komplekset Mangl. absorption fra terminale ileum/ udbredt resection intrinsic factor mangel Hypoalbuminæmia nedsat proteinsyntese (bakteriel desaminering af aminosyre) intestinelt proteintab AB Haaber 2010

Parakliniske fund Jern mangel K-vitamin D-vitamin manglende absorption (cøliaki, gastrectomi) K-vitamin Manglende absorption ved steatoré D-vitamin Elektrolytforstyrrelser Anne B. Haaber 2009 AB Haaber 2010

Cøliaki Sygdommen kaldes også for gluten-intolerance eller gluten-sensitiv enteropati. Udløsende faktor er gliadin, som er et kornprotein, der er indeholdt i høj koncentration i gluten fra hvedemel, samt i andre kornsorter Proteinet findes ikke i andre fødemidler. AB Haaber 2010

Cøliaki Definition: Kronisk tyndtarmssygdom med Malabsorption Karakteristiske morfologiske ændringer i tyndtarmsslimhinden med vilus atrofi Remission i symptomerne under behandling med glutenfri diæt ofte autoantistoffer mod tarmens egen vævs-transglutaminase. AB Haaber 2010

Cøliaki IgA endomysial antistoffer (EMA) og især IgA transglutaminase (TTG) har en meget høj sensitivitet og specificitet >90% ”Gold standard” er biopsi og serologisk test. NB Op til 10% af patenterne med cøliaki har IgA mangel. Efterhånden sjældent man ser total villusatrofi AB Haaber 2010

Hyppighed Lidelsen er hyppig og der er ca. 5000 personer med cøliaki i Danmark. Hyppigheden af lidelsen er noget højere i visse andre vestlige lande, formentlig på grund af et relativt højere indhold af gluten i netop de lande. Tidlig introduktion af gluten i spædbarnskosten kan være medvirkende til udvikling af sygdommen.  AB Haaber 2010

Kliniske manifestationer Klassiske (+ diarre) Atypiske/(silent): Extraintestinale symptomer dominerende: Dermatitis herpetiformes, Jernmangel (2,3 – 5%), osteoporose (4,5%), forsinket pubertet, træthed, forhøjede transaminaser, depression AB Haaber 2010

Kliniske manifestationer Kvinde/mand 3/1 Gennemsnit 11 år forsinkelse i diagnose Før år 1981 havde 91% diarre, i år 2000 har 37% diarre. Debut 40-60 år For kvinder: > 70% normal BMI, < 15% undervægtige 5% af pt. med colon irritabile har cøliaki 2,5% har perifer neuropati AB Haaber 2010

Behandling DIÆTIST Glutenfri diæt Evt. Laktosefri kost til fuld remission er indtrådt Evt. peroral jerntilskud til fuld remission Evt. B12 injektion til fuld remission Kalktilskud med D vitaminmm (osteoporose) 5 % har en behandlingsrefraktær cøliaki AB Haaber 2010

Prognosen vedr. malabsorption er afhængig af: Graden af malabsorption. Fra lette tilfælde til svær vantrivsel med anæmi, ødemer, osteoporose mm. Årsagen. Bedst for laktosemalabsorption og dårligst for kr. pancreatitis og tarmreseksioner. Patofysiologien er således overordentlig forskellig. AB Haaber 2010

HUSK: Hyppigst årsag til diarre er colon irritabile (45%) AB Haaber 2010

AB Haaber 2010

AB Haaber 2010

Diagnostisk strategi Ingen test er diagnostisk for colon irritabile. Minimer og specifer undersøgelserne for at udelukke anden sygdom 50 - 75% bedres efter 4-6 mdr. 50% har stadig symptomer efter 1 år 5% er inkurable AB Haaber 2010

Prognose AB Haaber 2010

Ætiologi og patogenese til colon irritabile ?? Manometriundersøgelse er modstridende Abnorm nociception i colon med lavere smertetærskel ved dilatation af tarmene? Hurtigere transittid? Psykisk stress? AB Haaber 2010

Behandling af colon irritabile Livsstilssamtale ”Diæt” Fibre fx ”HUSK” Pharmakologisk behandling Psykisk behandling AB Haaber 2010

Pharmakologisk behandling Spasmolytika fx duspatalin Stoppende midler laksantia Cholestyramin Antidepressiva Peristaltikfremmende midler fx Domperidon Placeboeffekten er stor 50 – 75% i kontrollerede undersøgelser AB Haaber 2010

Behandlingsstrategi eksperimentelle 5-HT3 antagonist (Alosetron) nedsat visceral smerte forlænger colon transittid nedsat sekretion = effekt på diaré og smerter 5- HT4 agonist (Tegaserod) øger peristaltik stimulerer motilitet = effekt på obstipation (10-14% over placeboeffekt) og smerter AB Haaber 2010

Differential diagnoser lactose-malabsorption collagen-/lymfocytær colitis bakteriel overvækst Cøliaki Medicin for anden lidelse (antibiotika/ACE-hæmmere/PPI/statiner) Mb Crohn atypisk forløb AB Haaber 2010

Laktosemalabsorption Kongenit – sjælden Primær erhvervet – fald i laktaseaktiviteten Sekundær erhvervet – komplikation til fx cøliaki AB Haaber 2010

Patofysiologi Disakkarider spaltes af enzymer fx laktase til monosakkarider Ved laktase mangel vil disakkariderne forblive i tarmlumen og medføre osmotisk diare. AB Haaber 2010

Incidens På verdensplan udvikler 75% af voksne laktasemangel gradvis i 10- 20 års alderen < 20% hos nordeuropæere 100% hos kinesere 75-80% hos afrikanere AB Haaber 2010

Mikroskopisk colitis Lymfocytær – kollagen colitis Rammer især midaldrende kvinder Store fæcesvolumina Pt. føler sig ofte oppustede med lette mavesmerter. Der kan være et mindre vægttab Biokemien er ofte normal. Relativt god almen tilstand AB Haaber 2010

Mikroskopisk colitis Makroskopisk normal slimhinde ved koloskopi Biopsier stiller diagnosen. Derfor altid biopsier hos en patient med kronisk diarre. Behandles med budesonid i korte perioder og andre antistoppende midler Ofte associeret til andre lidelser Stor recidiv tildens. AB Haaber 2010

Strategisk udredning Er der diare? Grundig anamnese inkl. medicin Er der tegn på malabsorption ? Ved koloskopi og diarre – altid biopsier fx 6 stk Ved gastroskopi og diarre – altid duodenalbiopsi AB Haaber 2010

Strategisk udredning En mediciners screeningsprøver: Hbg, cobalamin, ferritin, albumin, creatinin, natrium, kalium, CRP, TSH, D-vitamin Evt. cøliaki antistoffer AB Haaber 2010