Region Hovedstaden Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Kan socialt udsatte mennesker holde op med at ryge? Fokus på psykisk syge Charlotta Pisinger Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Glostrup Universitetshospital

Udenfor arbejdsmarked “De svære rygere” Psykisk syge Etniske minoriteter Lavtuddannede Socialt udsatte Fattige Udenfor arbejdsmarked Misbrugere

Nikotins virkning ”Brug af tobak fører til stille ro og stor underdanighed af sindet, så at gennem et alment brug af tobak skulle hendes Majestæts undersåtter blive føjelige og lette at styre" Frankrigs ambassadør i Portugal, Jean Nicot, i brev til sin dronning Katarina af Medici i 1559

Rygeprævalensen de sidste 50 år % 21% i 2010

Andel dagligrygere – Sundhedsprofil 2010 RegionH % *’Røgfrihed for alle’ undersøgelsen 2010.

Rygning og social ulighed Knap halvdelen af den sociale ulighed i sygelighed i Danmark kan forklares ved rygning Professor Finn Diederichsen, Københavns universitet

Rygestop i psykiatrien

Høj rygeprævalens Psykiatriske patienter: har en rygeprævalens der er dobbelt til tredobbelt så høj som normalbefolkningen det er blevet estimeret, at rygere med psykisk sygdom ryger næsten halvdelen af alle solgte cigaretter ryger flere cigaretter dagligt inhalerer dybere er mere nikotinafhængige

Viden fra USA og Australien 7 ud af 10 rygere er psykisk syg – på et eller andet tidspunkt i sit liv Kun 15% of alle psykiatriske patienter har aldrig røget Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH: Smoking and mental illness. A population-based prevalence study. JAMA 2000, 284:2606-2610  Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR: Smoking and mental illness: results from population surveys in Australia and the United States. BMC Public Health 2009, 9:285

Flest rygere blandt skizofrene

Psykisk syge rygere Psykisk syge lever ca.20 år kortere. Mange dør af tobaksrelaterede sygdomme Psykisk syge rygere: Flere psykiatriske symptomer, og øget risiko for misbrug af alkohol og stoffer end psykisk syge ikke-rygere Forsøger oftere selvmord end psykisk syge ikke-rygere En meget stor proportion af den ofte lave indkomst bruges på tobak Elendig mad Ingen biografture/koncerter/rejser Svært ved at invitere andre… =Dårligere livskvalitet og isolation

Hvorfor ryger de psykisk syge så meget? Biologiske faktorer (bl.a. gener, nikotins påvirkning af hjernen, neurobiologisk sårbarhed, flere abstinenssymptomer ved rygestopforsøg) Psykologiske faktorer (bl.a. selvmedicinering -rygning øger den kognitive funktion og dæmper hørehallucinationer (?), ringe coping evner) Sociale faktorer (bl.a. deprivering, rygende omgivelser, manglende støtte til rygestop, brug af ineffektive rygestopmetoder)

Skader rygning i ungdommen hjernen? Der er fundet stærk sammenhæng mellem rygning i ungdommen og svækket kognitiv funktion og adfærdsforstyrrelser senere i livet Fx undersøgelse: Blandt unge på 12-17 år var der dobbelt så mange rygere der led af symptomer på depression som blandt ikke-rygende unge De der begyndte at ryge tidligt havde oftere følelse af håbløshed, værdiløshed, nedtrykthed, panik angst og angstanfald Socioøkonomiske forskelle? Genetiske forskelle? Selvmedicinering? National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), USA

Årsag eller symptomlindring?

Nikotin forandrer hjernen Nikotin givet til dyr i ungdommen forandrer den neuronale aktivitet i præfrontal cortex, den synaptiske plasticitet, og den kognitive funktion Blivende skade på hjernen!

Selvmedicinering og depressive symptomer ”Nicotine Dependence in Teens study”, Montreal, Canada 662 unge rygere 12-13 års alderen Fulgt hver 3. måned i 5 år Så på rygning for at dæmpe symptomer på nedtrykthed Resultat: de rygere der røg mest for at dæmpe symptomer udviklede størst forværring af deres depressive symptomer Rygning er en ineffektiv måde at reducerede depressive symptomer på Rygning forværrer depressive symptomer? Chaiton M et al. Use of cigarettes to improve affect and depressive symptoms in a longitudinal study og adolescents. Addict Behav. 2010 Dec;35(12):1054-60.

Rygning, rygeophør og psykofarmaka Case fra det virkelige liv: 28 årig kvinde med kronisk psykotisk lidelse i behandling med antipsykotisk medicin Leponex holder op med at ryge. I løbet af den følgende uge bemærker hun mundtørhed, muskel spasmer, svimmelhed og sløret syn. Efter yderligere et par dage bliver hun sløv og desorienteret….

Omsætning af medicin i leveren (enzym: CYP1A2) Fysisk aktivitet→↑ Tobaksrygning↑ Fede↓tynde↑ Lever Amitriptylin (Saroten), klomipramin (Anafranil), Fluvoxamin (Fevarin), Imipramin, Mianserin (Tolmin, Tolvon), Clozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa) Akutte infektioner↓ Køn ♂↑,♀↓ graviditet↓ Kroniske sygdomme lever↓ Kost Grapefrugt↓Grillmad↑ Broccoli↑ Koffein↑

Psykofarmaka og rygning Mange psykofarmaka omsættes hurtigere hos rygere mindre effekt af behandlingen højere dosis uforudsigelig effekt af behandlingen (større variation) Opmærksomhed især på psykofarmaka som omsættes via CYP1A2 enzymer i leveren lille forskel mellem effektiv dosis og forgiftning (snævert terapeutisk interval) I forbindelse med rygeophør kan der komme tegn på overdosering indenfor 1-2 uger efter ændringer i rygevaner Medicin-niveauet i blodet bør kontrolleres efter rygestop hos psykisk syge

De fire myter

De fire myter patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge patienterne kan ikke holde op med at ryge rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 1 Adskillige undersøgelser peger entydigt på, at psykisk syge mennesker har ønske om at blive røgfri – og at ønsket om røgfrihed er ca. lige så stort som hos raske

De fire myter patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge patienterne kan ikke holde op med at ryge rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 2 (depression) Nogle undersøgelser tyder på, at personer der tidligere har haft depression er mere tilbøjelige til at udvikle depressive symptomer i forbindelse med rygestop symptomerne kan være mere intense end hos personer uden tidligere tegn på depressiv sygdom kun få personer får en forværring Andre undersøgelser har ikke observeret nye depressive episoder efter rygestop Ny undersøgelse viser reduktion i depressive symptomer og forbedring i affekt over 3 mdr. ved vedvarende røgfrihed En anden nyere undersøgelse viser ingen forværring Mindre alkoholforbrug efter rygestop

Myte 2 (skizofreni) De fleste undersøgelse viser, at rygestop ikke har nogen negativ indvirkning En enkelt undersøgelse har rapporteret tilfælde med forværring Endelig er der også rapporteret om en bedring af symptomer efter rygestop

De fire myter patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge patienterne kan ikke holde op med at ryge rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 3 Flere af undersøgelserne der ser på succesraten af rygestop hos psykisk syge rygere er metodemæssigt mangelfulde der tages ofte ikke højde for de psykisk syge rygeres større tobaksforbrug og nikotinafhængighed!

Nikotinafhængighed Nikotinabstinenser Afhængighed af tobak er en psykiatrisk diagnose (ICD-10 F17, DSM IV 305.1) Nikotinabstinenser (DSM IV 292.0) beskrives således: Nikotinabstinenser Rygetrang/tobakshunger + Dårligt humør eller depressiv stemning Søvnløshed Irritabilitet Frustration eller vrede Angst Koncentrationsbesvær Rastløshed Nedsat hjertefrekvens Øget appetit eller vægtstigning

Myte 3 (depression) Flere undersøgelser har vist, at rygere med depression/tidligere depression, samt rygere der udvikler mange depressive træk efter rygestop, har sværere ved at holde op med at ryge end psykisk raske rygere Andre, store, undersøgelser har vist, at der ikke er forskel på depressive og ikke-depressive rygere hvad angår røgfrihed En enkelt undersøgelse viste, at de depressive rygere klarer sig bedre end ikke-depressive

Myte 3 (skizofreni) Det har ikke været muligt at finde store befolkningsbaserede undersøgelser der sammenligner med raske rygere Nogle interventionsstudier har opnået pæne rygestoprater hos patienter i stabil fase Andre interventionsstudier har fundet lavere rygestoprater

Rygestop i almen praksis Community Tracking Study survey 1.356 voksne rygere i 1998-1999 2 års opfølgning Rygere med og uden alkohol-/stofmisbrug og/eller psykisk sygdom (ADM) havde lige hyppigt fået støtte til rygestop (ca. 7 ud af 10) Rygestoprater uden støtte af egen læge: 6% med ADM sygdom 11% for raske uden misbrug/mental sygdom Rygestoprater når egen læge gav rygestopstøtte: 31% med ADM sygdom 35% for raske uden misbrug/mental sygdom Ulighed udjævnes ved støtte til rygestop Ong MK et al. Primary Care providers advising smokers to quit: comparing effectiveness between those with and without alcohol, drug and ,mental disorders. Nicotine Tob Res 2100 Aug 22

De fire myter patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge patienterne kan ikke holde op med at ryge rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 4 Litteraturen beskriver samstemmende stor modstand og skepsis blandt både ansatte og patienter før et rygeforbud Dette ændrer sig til en positiv holdning efter implementering af rygeforbudet Det kan dog ikke helt udelukkes at der er tale om en ’publikations bias’ Der rapporteres om øjeblikkelig ændring af ansattes holdning til rygeforbud, når der før implementering forelægges dokumentation for, at rygeforbud på andre psykiatriske afdelinger ikke har medført øget aggression hos patienterne

Myte 4 Enkelte artikler har rapporteret problemer i forbindelse med implementering af rygeforbud 20 ud af 26 afsnit/hospitaler har beskrevet, at der hverken var øget aggression, udskrivelse mod lægens anbefaling eller øget brug af beroligende p.n. medicin efter indførelse af rygeforbud Som sidegevinst til rygeforbud på de psykiatriske afdelinger beskrives der i flere artikler ’anden positiv udvikling’

Mange myter blandt sundhedspersonale Det er synd…det er den eneste glæde du har Det er bedre for dig at ryge end at tage på Du må hellere begynde at ryge igen ellers bliver du for stresset Stor europæisk undersøgelse

Og jeg har ikke bedt dig om at komme!” Personlig oplevelse 2011 Undervisning af læger ansat i psykiatrien Udtalt af psykiater: ”Mine patienter har ikke noget ønske om rygestop, så jeg har ikke tænkt mig at blive og høre dig undervise! Og jeg har ikke bedt dig om at komme!”

Rygende sundhedspersonale Mindre viden om rygnings skade på helbredet Mere positiv holdning til rygning Færre og kortere rygestopsamtaler med patienterne ’Terapeutisk alliance’!!! Ohida, T., Sakurai, H., Mochizuki, Y., Kamal, A. M., Takemura, S., Minowa, M., & Kawahara, K. 2001, "Smoking prevalence and attitudes toward smoking among Japanese physicians", JAMA, vol. 285, no. 20, pp. 2643-2648. Willaing, I., Jorgensen, T., & Iversen, L. 2003, "How does individual smoking behaviour among hospital staff influence their knowledge of the health consequences of smoking?", Scand J Public Health, vol. 31, no. 2, pp. 149-155.

Systematisk litteraturgennemgang - Rygestop

Litteratursøgningen - overblik Inkluderer patienter i stabil fase typisk mindst 1-3 måneder uden forværring eller skift af medicin De allerfleste artikler præsenterer resultater af randomiserede kontrollerede interventionsstudier hvor der, udover rygestoprådgivning (typisk på hold) indgår medicinsk behandling De fleste undersøgelser er veludførte I de fleste studier er rygestopraterne ikke imponerende deltagerne har typisk haft et tobaksforbrug på 30+ cigaretter dgl. og Fagerstrøm score på 7-9 (=svær fysisk nikotinafhængighed)

Litteratursøgning - problemer Få undersøgelser for hvert design Mange undersøgelser splitter op i flere arme (lav styrke, ikke signifikante fund) Mange undersøgelser har ikke en rigtig kontrolgruppe (ingen intervention) Mange undersøgelser er små (især skizofreni)

Litteratursøgning Depression Skizofreni Nikotinpræparater Zyban Men nogle gange overlap med misbrug, psykoser m.m. Nikotinpræparater Zyban Champix Anden rygestopmedicin (ældre type) Rygestoprådgivning (almindelig/skræddersyet fx kognitiv adfærdsterapi ) Gruppebaseret Individuel

Rygestopinterventioner til rygere med depression Der blev fundet 14 randomiserede undersøgelser Generelt har der været afprøvet mange slags rygestopinterventioner (NRT, Zyban, Champix, Fluoxentin, kognitiv terapi) men der er mange metodeproblemer der gør det svært at tolke og sammenligne effekten af interventionerne

Rygestopinterventioner til rygere med depression - konklusion Det er fortsat svært at udtale sig om den optimale rygestopintervention, til rygere med depression Formodentlig bør rygestopinterventionen være en kombination af intensiv rådgivning, gerne tilpasset psykisk syges specielle behov + rygestopmedicin Der er fundet signifikant effekt af både Zyban og Champix

Rygestopinterventioner til rygere med skizofreni Der er fundet 17 studier Generelt har der været afprøvet mange slags rygestopinterventioner, men der er mange metodeproblemer der gør det svært at tolke og sammenligne effekten af interventionerne Studierne er små, kun to har inkluderet >100 patienter Champix er endnu ikke afprøvet i randomiseret kontrolleret design Et par nye undersøgelser har dog vist effekt af Champix på den kognitive funktion og andre symptomer hos skizofrene ptt. (rygere og ikke-rygere) og blev tålt godt

Rygestopinterventioner til rygere med skizofreni - konklusion Der er fortsat svært at udtale sig om den optimale rygestopintervention til rygere med skizofreni Både de ældre og de nye undersøgelser viser, at rygestop hos patienter med skizofreni ikke medfører forværring af psykiske/psykotiske symptomer! Formodentlig bør rygestopinterventionen være en kombination af intensiv rådgivning, gerne tilpasset psykisk syges specielle behov, og rygestopmedicin Der er fundet korttidseffekt af NRT og Zyban – højeste rygestoprater ved kombination af begge

Cochrane review – rygestopeffekt af Zyban

Cochrane review – mental status og Zyban Fx hallucinationer, hyperaktivitet Fx Apati, isolation Fx Angst, depression, koncentrations-besvær

Rygestopresultater hos psykisk syge Rygestopraterne er ofte lave, men forventeligt ved svær nikotinafhængighed I nogle us. ’rimelig pæne’, så rygestop kan gennemføres også hos personer med alvorlig psykisk sygdom Fx Rygestopintervention til ptt. med skizofreni og anden alvorlig psykisk sygdom*: 36 ugers follow-up (CO valideret): økonomisk godtgørelse ved røgfrihed (op til 580$) (37% ) 1+ NRT (plaster) (43%) selv-hjælps kontrolgruppe (8%) * Gallagher SM, Penn PE, Schindler E, Layne W. A comparison of smoking cessation treatments for persons with schizophrenia and other serious mental illnesses. J Psychoactive Drugs 2007; 39(4):487-497

Champix bivirkninger Meldt som mulig bivirkning: selvmordstanker og selvmordsforsøg Rygestop øger risiko for nedtrykthed 2 tilfælde af selvmordsforsøg før rygestop! Foreløbig: forsigtighed ved tidligere depressioner JAMA, March 12, 2008-Vol 200, No.10, 1121-22

Champix og selvmord i befolkningen General Practice Research Database. England 80.660 personer, 18-95 år Alle der fik udskrevet rygestopmedicin mellem 2006 og 2008 Resultater: Ingen øget risiko for at gøre skade på sig selv- sammenlignet med NRT Ingen evidens for at Champix øgede risiko for depression Ingen evidens for at Champix øgede risiko for selvmordstanker Anbefaling Forsigtighed ved tidligere depression Alle rygere informeres om, at henvende sig til læge hvis de bliver nedtrykte Gunnell D et al. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3805. doi: 10.1136/bmj.b3805.

Konklusion Vi bør og kan forlade opfattelsen af rygning som en ubehandlelig manifestation af psykisk sygdom Psykisk syge mennesker ønsker at holde op med at ryge kan holde op med at ryge psykisk sygdom forværres ikke ved rygestop har ligesom raske rygere god effekt af rygestoprådgivning + rygestopmedicin En evt. episode med forværring af depressiv tilstand vil opvejes af, at meget alvorlige rygerelaterede sygdomme som KOL, hjertekarsygdom og cancer forebygges

Massachusetts – udsatte rygere Problem: meget høj rygeprævalens blandt de fattigste/udsatte 2006: gratis adgang til nikotinlægemidler kombineret med rådgivning via sundhedsforsikring Lancering: media-kampagne pjecer bl.a. hos lægen suppekøkkener for fattige

Massachusetts – effekt af indsats % rygere Gratis rygestoprådgivning og nikotinprodukter 75.000 rygestopforsøg Rygeprævalensen faldt fra 38% til 28% på 2 år! Signifikant fald i indlæggelser for astma- og hjerteanfald

Andre gode ’bivirkninger’ ved rygestop 430 hjemløse rygere fik nikotinplaster og rådgivning De der var røgfri ved 6 mdr: Færre dage med forbrug af Alkohol Heroin Kokain Okuyemi K et al. Association between smoking and substance abuse among homeless smokers. Universities of California and Minnesota. Abstract SRNT 2011.