Clostridium difficile associeret diare (CDAD)

Hvad er clostridium difficile? Clostridium difficile er Gram-positive, sporedannende anaerobe stave. Vokser, når den normale tarmflora undertrykkes. Danner mange sporer, når patienten har diarre – og smitter via sporerne. Sporerne kan overleve i måneder i omgivelserne/miljøet. Selve bakterien overlever ikke længe i omgivelserne/miljøet.

Clostridium difficile associeret diare Er den hyppigste årsag til infektiøs diare og colitis i sundhedssektoren Sygdomsspektrum spænder bredt Diare Diffus erythema/inflammation Colitis uden pseudomembraner Pseudomembranøs colitis 41% af endoskoperede pt. med CDAD (Olson Infect Control Hosp Epi 1994) Tegn på alvorlig sygdom 20% får CDAD igen (recurrence)

Patofysiologi af C. difficile infektion Toksin = sygdom 1) Antibiotika ødelægger den normale tarmflora 2) C. difficile vokser og udskiller toksins 3) Toksiner giver inflammation og ulcera 4) Ødelagt mucosa afgiver væske som forårsager diare Tarmlumen Væskesekretion Tarm mucosa Normale flora C. difficile Antibiotika Toksin Submucosa PMN

Clostridium difficile sporer Findes i store mængder i miljøet Gulve Patientomgivelser Bækkenstole Kontaktpunkter Sengeforhæng Teknisk udstyr Vagt – og birum

CDAD er hyppigt forekommende 10-20% af antibiotikabehandlede patienter får diaré 20% skyldes toksinproducerende C. difficile (Bartlett NEJM 2002; Cleary Dis Colon Rectum 1998) Antibiotika associeret diaré, som ikke skyldes C. difficile er selv-limiterende og giver ikke tarmlæsioner 1% af alle indlagte patienter udvikler CDAD (Buchner Am J Gastro 2001; Dallal Annals Surgery 2002) Men stigende incidens 19% er community-acquired (Barbut Infect Control Hosp Epidemiol 2007)

Symptomer for CDAD Symptomer er meget varierende Kliniske billede Kan ikke skelnes fra andre former af colitis Diaré udviklet > 72 timer efter indlæggelsen = høj risiko for CDAD Kliniske billede CDAD udvikler sig typisk 2-9 dage efter opstart af antibiotisk behandling Vandig diaré – grønlig, ingen tegn på systemisk infektion 5-10% blodige Feber, ofte subfebril (30-60%) Leukocytose (> 12,000/mm3) i 60% (Anand Am J Gastro 1994) 25% af indlagte patienter med WBC ≥30,000/mm3 har CDAD (Wanahita CID 2002) Mavesmerter Utilpashed, træthed, kvalme og opkastninger

Antibiotisk behandling af CDAD Aldrig behandling af asymptomatiske bærere Hvis muligt seponering af antibiotisk behandling eller skift til andre antibiotika, der ”ikke” påvirker den normale tarmflora ( anaerob aktivitet): Aminoglykosider, makrolider, sulfonamider Metronidazol 500 mg x 3 PO i 10 (7-14) dage  pris and  selektion for vancomycin resistens MEN, metronidazol kan også selektere for VRE (Gerding CID 1997) Bivirkninger: ubehagelig metalsmag, træthed, opkastninger, diare, mavesmerter, hovedpine, mundtørhed, antabuslignende virkning Vancomycin 125 mg x 4 PO i 10 dage 1. valg til gravide/ammende kvinder 1. valg ved kompliceret CDAD Ved alvorlige tilfælde IV metronidazol og PO vancomycin (500 mg)

CDAD behandlingseffekt ~95% cure rate Bedring af symptomerne indenfor 48 timer Ophør af diare: ~2-5 dage Men pga. variabel responstid, skal man behandle mindst 5-6 dage før evt. beslutning om behandlingssvigt (Gerding Inf Contr Hosp Epi 1995; Oldfield Rev Gastro Disorders 2004) Tilbagefald (recurrence) i 20% af behandlede patienter (Fekety CID 1997) Skyldes både persisterende sporer eller re-infektion, men ikke antibiotikaresistens  50% har same isolat / 50% har ny infektion Mediantid til tilbagefald: ~8 dage >90% af tilbagefald inden for 28 dage efter CDAD behandling (McFarland Inf Control Hosp Epi 1999) Ny behandling har en 70-90% cure rate uden yderligere tilbagefald

Behandling af recurrence 1. tilbagefald: Samme behandling som ved 1. behandling 2. tilbagefald: Nedtrapningsbehandling: Vancomycin 125 mg x 4 i 14 dage 125 mg x 2 i 7 dage 125 mg x 1 i 7 dage 125 mg hver anden dag i 7 dage 125 mg hver 3. dag i 14 dage. 3. tilbagefald. Eventuel langtidsbehandling

Håndhygiejne Fordi: Sprit virker ikke særlig godt over for sporer Håndvask Efterfulgt af hånddesinfektion Fordi: Sprit virker ikke særlig godt over for sporer Sprit virker sandsynligvis ikke særlig godt over for nøgne virus