Rehabilitering i hjemmet gør en forskel Birgitte Bennedsgaard Thyborøn-Harboøre Kommune Teresa Bjorholm Lemvig Sygehus Nyborg, 05. 09.2005

Mål At borgerne sikres en god og sammenhængende genoptræning/ rehabilitering med udgangspunkt i deres træningsbehov på tværs af sektorene At eliminere den ”grå zone” At bibeholde apopleksiramtes livskvalitet At undersøge hvilken effekt har en ny organisationsmodel mellem sygehus og kommuner, herunder hjemmetræning under indlæggelsen, på apopleksiramtes selvhjulpenhed Nyborg, 05. 09.2005

Følgende områder skal styrkes Det tværsektoriale samarbejde bl. a. ved ansættelse af 3 projektpersoner - 1 ergoterapeut - 2 halvtids fysioterapeuter Udviklingsarbejde vedr. genoptræning af apopleksiramte bl. a. ved træning/rehab. I eget hjem Undervisning af den apopleksiramte og dennes pårørende bl. a. ved en tidlig dialog i forløbet Nyborg, 05. 09.2005

Samspillet mellem amt og kommune i apopleksiforløbets fire faser SYGEHUS KOMMUNE AKTIVFASE VEDLIGEHOLDELSE-og RESOCIALISERINGS- FASE AKUTFASE UDSLUSNINGS- FASE AKUTFASEN: - tidsrum hvor sygdommen opstår AKTIVFASEN: - tidsrum hvor patienten aktiveres såvel på sygehuset i hjemmet UDSLUSNINGSFASEN: - tidsrummet hvor man planlægger udskrivningen og udskrivningen skér VEDLIGEHOLDELSE/ RESOCIALISERING: - tidsrummet efter hjemkomsten, hvor funktions- og færdighedsniveauet skal fastholdes Nyborg, 05. 09.2005

Fælles forudsætninger i amtet og kommunerne Politisk målsætning Ledelses fokus Uddannelse af medarbejdere Fælles kontinuerlig evaluering Tværfaglig tværsektoriel fleksibilitet Nyborg, 05. 09.2005

Evaluering FIM FAI Fokus interview - patienter - pårørende Erfaringsindsamling Nyborg, 05. 09.2005

Resultater og erfaringer Flere selvhjulpne patienter Forbedret funktionsniveau ved udskrivning Forbedret funktionsniveau efter udskrivning til 6 mdr. efter Erkendelsesproces for patienterne Fastholdelse af status/roller for patienterne Glidende overgang fra sygehus til hjemmet Ingen genindlæggelser og ingen causa socialis indlæggelser Nyborg, 05. 09.2005

Hvordan så vores verden ud? Pt.forløbet var en tværsektoriel opgave med fælles ansvar og mål Rehabiliteringen blev planlagt og udført af det samme tværsektorielle apopleksiteam under indl. og efter udskriv. Ergo- og fysioterapeuter var ansat på tværs af sygehus og kommuner. Hjemmerehabilitering under indlæggelsen. Hjemmeplejen deltog aktivt i hjemme- rehabilitering under indlæggelsen. FIM blev anvendt til registrering af patienternes funktionsniveau, ved at måle hvad pt. GØR og ikke hvad pt. KAN. Nyborg, 05. 09.2005

Hvordan ser vores verden ud i dag? Samarbejdsaftalen er opsagt d.1.01.2005 Ingen fælles organisation/ økonomi Ny Rehab. afd etableret på LS Der arbejdes med lærings- og miljø udvikling Fleksibilitet minimeret ml. sektorene Hjemmetræning foregår – på trods Den gamle samarbejdskultur forsøges fastholdt ”Anderledes pt.forløb” Fortsat fokus på de apopleksiramte i de to kommuner Vi venter i spænding??? Nyborg, 05. 09.2005