Lighed og ulighed i sundhedssektoren Et sundhedsøkonomisk perspektiv Terkel Christiansen Jens Gundgaard Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet Præsentation på Uligheds Camp, Lif og Dagens Medicin, Lyngby 18. august 2008

Disposition Principper og begreber Målemetoder Resultater (internationale sammenligninger)

Hvorfor interesse for lighed? Lighed en grundlæggende værdi i vor kultur Jfr. Grundtvigs ”Langt højere bjerge”, hvor der synges om landet, ”Og da har i rigdom vi drevet det vidt, når få har for meget og færre for lidt” De fleste lande: Lige og fri adgang uden hensyn til økonomisk formåen

Lighed m.h.t. hvad? Finansiering - fordelingsmæssige virkninger af skatter, præmier og brugerbetalig Forbrug af sundhedsydelser - fordeling af forbruget efter visse kriterier Sundhedstilstand - fordeling af sundhedstilstand i befolkningen Nytte af godt helbred

Hvorfor studere lighed? Målsætninger for sundhedssektoren Efficiens: mest mulig sundhed/nytte for de knappe ressourcer Lighed: mindske ulighed i sundheds-sektoren + en række andre mål, f.eks. patientautonomi

Økonomernes rolle vedrørende efficiens - lighed Økonomisk teori og metode kan analysere begge problemstillinger separat Vægtningen mellem efficiens og lighed er en politisk opgave

Forskellige tilgange til at anskue (u)lighed 1. Altruisme, omsorg for andre 2. Social retfærdighed

1. tilgang til lighed: altruisme Altruisme, omsorg for andre Spørgsmål om præferencer for andres ve og vel Den enkelte opnår nytte af at andre ikke er syge (sundhedstilstanden) eller at give til de syge (selve handlingen) og er villig til at betale herfor, svarende til at købe andre goder. Fordeling er en del af efficiensmålet

2. tilgang til lighed: social retfærdighed Rettigheder Kan udledes af et sæt af principper om, hvad individet burde have som en rettighed Upartisk bedømmelse F.eks. af et individ i en oprindelig position Kan ikke udledes fra økonomisk teori. Gør efficiens og lighed til to uafhængige mål

Typer af lighed Aristoteles’ princip om retfærdighed: lige skal behandles lige, ulige forskelligt genfindes i økonomisk teori som: Horisontal lighed – lige skal behandles lige samme indkomst – samme skat/præmie samme behandlingsbehov – samme behandling Vertikal lighed - ulige skal behandles ulige højere indkomst – højere betaling større behandlingsbehov – flere ydelser

Hvordan vælger vi vores principper for en retfærdig allokering Hvordan vælger vi vores principper for en retfærdig allokering? Retfærdighedsteorier Utilitarisme (Nyttevurdering) Fortjeneste Liberalistisk tilgang Rawls’ retfærdighedsteori Egalitarisme

1. Utilitarisme (Nyttevurdering) Ser på det endelige resultat i form af nytte Sum af individuel nytte (alle tæller med en) Benyttes i cost-benefit analyse

2. Fortjeneste Fortjent eller ikke fortjent sundhed F.eks. krigshelte eller kriminelle? Selvforskyldt dårlig sundhedsstatus?

3. Liberalistisk tilgang Personers rettigheder er ukrænkelige Stærk fokus på proces (autonomi) Stat skal kun opretholde frihed og ejendomsret og lign. (minimalstat) Fordeling retfærdig hvis disse betingelser opfyldt Hvad med sundhedsydelser? Særlige hensyn

4. Rawls’ retfærdighedsteori Upartisk bedømmelse (slør af uvidenhed) Leksikografisk rangordning: Basale friheder (stemmeret, ytrings-frihed osv.) fordeles lige Primære goder (samfundsskabte goder) fordeles til fordel for de svageste Naturlige goder (intelligens, analytisk sans osv.) omfordeles ikke Hvad med sundhed og sundhedsydelser?

5. Egalitarisme Lighed i sundhedsydelser Lige behandling for lige behov, men hvad er behov? Lav sundhedstilstand Mulig forbedring Udgifter til at udtømme den mulige forbedring Lige adgang for lige behov Ens priser og alternativomkostninger Ens nyttetab (evt. procesnytte) Ens valgsæt Lighed i sundhed Fair-innings-argumentet (Williams)

Empiriske problemstillinger Koncentrationsindekset er blevet standardmetode blandt sundhedsøkonomer Er blevet anvendt på bl.a. Socioøkonomisk ulighed i forbrug af sundhedsydelser Socioøkonomisk ulighed i sundhed Ulighed i finansieringen af sundhedsydelser

Eksempel: Koncentrationskurve for forbrug Koncentrations-indekset C: Areal mellem koncentrations-kurve og diagonal – multipliceret med 2 Akkumuleret andel af forbrug Befolkning, ordnet fra fattig til rig

Standardisering af koncentrationsindeks for forbrug Indirekte standardisering: Forventet forbrug = forbrug, justeret for køn, alder og sygelighed Horisontal ulighed (HI) = Forskellen mellem faktisk og forventet forbrug: HI = C – C* C: faktisk forbrug C*: forbrug korrigeret for køn, alder og sygelighed C > 0 og HI < 0 viser ulighed til fordel for de fattigste.

HI = forskel mellem to kurver Akkumuleret andel af forbrug C C* 45o Befolkning, ordnet fra fattig til rig

HI for besøg hos alment praktiserende læge

HI for besøg hos speciallæge

HI for nætter på hospital

HI for besøg hos tandlæge

Dekomposition af HI: Besøg hos almen praktiserende læge

Dekomposition af HI: Nætter på hospital

Ulighed i sundhed I* = C – C* C* : køns- og alderskorrigerer ulighed C: faktisk ulighed I* : potentielt undgåelig ulighed Beregnes som forskel mellem to arealer I* > 0 er til fordel for de rigeste

Indkomstrelateret ulighed i sundhed

Dekomposition af C: Ulighed i sundhed

Ulighed i finansiering Kakwani’s ulighedsindeks Koncentrationskurver under diagonalen πK = Cbetal – Gfør skat Viser forskel mellem to koncentrationsindeks for hhv. betalingen og bruttoindkomst Kan måles ved arealet mellem to kurver Hvis Cbetal ligger under Gfør skat, er det til fordel for de fattigste πK < 0 er til fordel for de rigeste

Progressivitet i finansiering: πK = Cbetal - Gpre

Indkomst-relateret ulighed i forbrug af sundhedsydelser Internationale resultater: Ingen eller negative HI for almen læge-besøg Positive HI for speciallæge-besøg – også i Danmark Intet klart mønster for indlæggelser (insignifikant for Danmark) Positive HI for tandlægebesøg

Indkomst-relateret ulighed i sundhedsstatus Internationale resultater: Høje C for Danmark, UK og Portugal Indkomst vigtig men ikke eneste faktor for indkomst-relateret ulighed i sundhed Danmarks høje indkomst-relateret ulighed ikke alene pga. indkomstulighed

Progressivitet i finansiering af sundhedsydelser Internationale resultater: Direkte skatter til sundhedssektoren progressive i alle lande Men mindre i Skandinavien Skattefinansierede lande er typisk proportionale eller let progressive Schweiz og USA mest regressive

Lighed i økonomisk evaluering Analysetyper i økonomisk evaluering: CEA - cost-effectiveness analyser kroner/effektenhed CUA – cost-utility analyser kroner/QALY CBA – cost-benefit analyser netto benefits

Lighed i økonomisk evaluering – CEA og CUA Resultatet i en CEA eller CUA måles i enheder, som ikke vægtes efter personlige karakteristika – 1 QALY for hver af 10 personer = 10 QALYs for 1 person 1 QALY for en 80-årig = 1 QALY for en 20-årig 1 QALY tæller lige meget, uanset civilstand, forsørgerforhold, grad af selvforskyldthed, livsstil, etnicitet, indkomst osv. men principielt kan der anvendes en vægtning

Lighed i økonomisk evaluering - CBA I en CBA baseres værdisætning af outcome på betalingsvilje som udtryk for nytte. Velstående har størst betalingsevne og måske derfor størst betalingsvilje. Er det acceptabelt?

Referencer Van Doorslaer et al. Inequality in the use of medical care in 21 OECD countries. OECD Health Working Papers Van Doorslaer et al. Explaining income-related inequalities in doctor utilisation in Europe. Health Economics. 13: 629-647, 2004 Wagstaff et al. Equity in the finance of health care: some further international comparisons. Journal of Health Economics. 18: 263-290, 1999