Hæmodynamik ved sepsis Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers E-mail jaakp@dadlnet.dk

Take Home

Take home II A+B kontrol Antibiotika + fokusjagt / -kontrol C - Hæmodynamisk optimering Væske Noradrenalin Blod Dobutamin Reduktion i iltforbrug VO2 = (SaO2 – SvO2) x CO x Hgb

MAT tilkaldes kl 03 65 år gammel mand Hypertension, KOL, NIDDM 3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

Diagnose (r) Cirkulationssvigt SIRS? Sepsis? Svær sepsis? Septisk shock? Blødning? AMI? Lungeemboli?

Hvorfor svigter kredsløbet?

Kredsløbs patofysiologi Utætte dilaterede kar

Kredsløbs patofysiologi Preload  Hypovolæmi Venedilation Pulmonal modstand  Kontraktilitet  Septisk kardiomyopati Arytmier  Systemisk modstand  shuntning Dellinger RP. CCM 2003;31:946

MAT tilkaldes kl 03 65 år gammel mand Hypertension, KOL, NIDDM 3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

Hvad gør du? A OK B Ilt på maske 15 l/min C Minus halsvenestase. Minus inkompenstation. 2 hvide venflon (evt. via blå) Væske-infusion Intensiv

Det vi skal beskæftige os med fremgår af dette billede Det vi skal beskæftige os med fremgår af dette billede. Det er lægen til højre. Mit håb er at I ikke behøver at ty til damen til venstre når vi er færdige i dag for at ordinere væske og elektrolytbehandling

Hvilken væske??? Tja…….. Krystalloid = Kolloid Obs hyperkloræmisk acidose Acute Lung Injury Koagulopati Nyreinsufficiens SAFE study New Engl J Med 2004;350:2247-56 Grocott et al. Anesth Analg 2005;100:1093

Hyperkloræmisk acidose NaCl + H2O  Na+ + Cl- + H+ + OH-  Na+ + OH- + H+ + Cl-  NaOH + HCl NaOH HCl Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 1444 Morgan TJ. Crit Care 2005;9:204 (april)

Na+ 137 mmol/l Na+ 139 mmol/l Cl- 105 mmol/l Cl- 111 mmol/l BE 2.8 mmol/l BE -0.7 mmol/l 2 L NaCl 0.9%

Acidose og Mortalitet Gunnerson KJ et al. Crit Care 2006;10:R22 9799 indlagte patienter evalueret retrospektivt. 851 fik taget laktat som led i udredning (subgruppe). Logistisk regression: Laktat, SIG, fosfat uafh prediktorer for mortalitet. Ikke Klor!!! Mortality associated with the major ion contributing to the metabolic acidosis. Hospital mortality associated with the various etiologies of metabolic acidosis (standard base excess (SBE) < -2). Mortality percentage is mortality within each subgroup, not a percentage of overall mortality. 'Lactate' indicates that lactate contributes to at least 50% of the SBE; 'SIG', SIG contributes to at least 50% of SBE (and not lactate); 'hyperchloremic', absence of lactate or SIG acidosis and SBE < -2; 'none', no metabolic acidosis (SBE ≥ -2 mEq/l). SIG, strong ion gap. p < 0.001 for the four-group comparison Gunnerson KJ et al. Crit Care 2006;10:R22

Hvor meget? Titreres til den enkelte patient 500 ml kolloid el. 1000 ml krystalloid / 15-30 min, gentages ved positiv effekt Hvordan skal effekten måles? Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73 Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368-77

Effekten af væske stød

Hvordan måles effekten? Monitorering påvirker ikke outcome!!! Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

Hvordan måles effekten? BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2? Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

Tryk >< flow

Trykgradient a. Radialis - Femoralis NA>0.5 mg/kg/min MAP > 60 mmHg Simultan måling 85.6  25.3  57.2  16.4 mg/kg/min Dorman T et al. CCM 1998;26(10):1646

Når arteriekurven ”svinger” SBT > 10 mmHg eller DPT > 10 % Volumenresponder Michard F et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134

Hvordan måles effekten? BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2? Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

Tilløbstryk dårligt mål for preload! end-diastolisk fiberlængde Compliance (DV / DP) Tilløb >< afløb Venetonus Kumar A et al. CCM 2004;32:691 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

CVP ved væskeinfusion 250 ml kolloid / 10 min Gentages, indtil CVP stiger >3 mmHg

PAOP = ”Indkilingsstryk”

Hvordan måles effekten? BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2 Ekkokardiografi  Dynamisk mål for SV Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

Picco ITBV / GEDV  Preload SVV EVLW  Lungeødem? CI SVRI

S-G kateter CO via termodilution Blandet venøs

Blandet venøs gas VO2 SvO2 = SaO2 – CO x Hgb VO2 = (SaO2 – SvO2) x CO x Hgb  SvO2 = SaO2 – VO2 CO x Hgb

Hvorfor er det smart? SvO2 afh af VO2 CO VO2 Hgb SvO2 = SaO2 – CO x Hgb D.v.s. SvO2 bliver et mål for den samlede ilt-transport

ScvO2 og SvO2 ScvO2 = SvO2 + 7mmHg Reinhart K et al. ICM 2004;30:1572 32 patienter, Reinhart K et al. ICM 2004;30:1572

Hvordan måles effekten? BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2? Ekkokardiografi Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

Ekkokardiografi Focused Assessed Transthoracic Eccocardography (FATE) Respirationssynkrone svingninger i v. cava inf (>45%) Diameter af v. cava inf (< 2 cm) Jensen MB. Eur J Anaesthesiol 2004;21:700 Blair JE. Am J Cardiol 2009;103:246

Status (marts 09) Outcome er uafhængig af monitorering! ”More volume than pressure” Væskebolus  evaluér effekt (SvO2/SVV/CO) Ospina Tascon GA et al. ICM 2008;34:800 ESICM Bruxelles 2009

Væskebehandling Hvilken væske? Hvor hurtigt og hvor meget? Hvordan? Kolloid = 2-3 x krystalloid (Na-holdig) 500 ml / 15-30 min – evaluér !! Intravenøs = intraossøs

Nu er patienten ”fyldt op” Men der skal også tryk på

Take home A+B kontrol Antibiotika + fokusjagt / -kontrol C - Hæmodynamisk optimering Væske Noradrenalin Blod Dobutamin Reduktion i iltforbrug

Hvor højt skal trykket være? MAP > 65 mmHg men måske endnu højere Obs trykgradienti blodkarrene ved store doser NA

Mikroperfusion P(cv-a) CO2 < 0.8 kPa Utilstrækkelig udvaskning af CO2  utilstrækkelig vævsperfusion

Behandlingsalgoritme ved sepsis Sedation / intubation CVP < 8 cmH2O  500 ml krystalloid el. kolloid / 30' MAP < 65 mmHg  vasopressor ScvO2 < 70 mmHg (Sedation / intubation) HCT < 0,3  MAF Viser tankegangen ved behandling af septisk shock HCT > 0,3  Inotropi Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73 Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368-77

Rytmekontrol Amiodarone Synkroniseret DC-konvertering Kalium / Magnesium

?

Take home A+B kontrol Antibiotika + fokusjagt / -kontrol C - Hæmodynamisk optimering Væske Noradrenalin Blod Dobutamin Reduktion i iltforbrug

Tak for opmærksomheden