Indgangen til kommunen 2 2 Borger 1 1 Borger erhverver hjerneskade Deltagelse i koordinerende udskrivningmøde Er borger en del af målgruppen? Forberedelse til koordine- rende Udskrivnings- møde Deltagelse i opfølgningsmøde efter 3. mdr. Deltagelse i årligt opfølgningsmøde Udarbejdelse af handleplan og iværksættelse af indsats Deltagelse i opfølgningsmøde efter 3. mdr. Indkaldelse til opfølgning efter 3. mdr. Møde i hjerneskade team Revidering af handleplan og justering af indsats 12 Deltagelse i årligt opfølgnings- møde Nej Ja 2.1 Forløb slutter Figur forklaring » Handlevejledning for indgang til kommunen for borgere med erhvervet hjerneskade Vurdering af deltagerkreds - myndigheder, leverandører og borgeren på baggrund af præliminær statusrapport Indkaldelse til opfølgning efter 1. år Dags- orden Dags- orden Møde- ind- kaldelse Møde- ind- kaldelse Handle- plan Handle- plan Møde- indkald- else Møde- indkald- else Handicap- afdeling/ forvaltning Handle- plan Handle- plan Handle- plan Dags- orden Dags- orden Møde- indkald- else Møde- indkald- else Prælimi- nær status- rapport Prælimi- nær status- rapport Dags- orden Dags- orden Opdat- eret status- rapport Opdat- eret status- rapport Møde- indkald- else Møde- indkald- else Handle- plan Handle- plan Dags- orden Dags- orden Møde- indkald- else Møde- indkald- else Handle- plan Handle- plan Dags- orden Dags- orden Møde- indkald- else Møde- indkald- else Øvrige afdelinger/forvaltninger el. eksterne samarbejdspartnere Deltagelse i koordinerende udskrivning- møde 5 5 Borger erhverver hjerneskade og indlægges (Sygehus) Sygehus varsler kommunen (Sygehus) Sygehus indkalder til koorodinerende udskrivningsmøde (Sygehus) Deltagelse i koordinerende udskrivningsmøde (Sygehus) Overgang til kommune færdiggjort (Sygehus) Opstart af sagsforløb på baggrund af møde i hjerne- skadeteam (Øvrige forvaltninger) Iværksættelse af foranstaltninger på baggrund af handleplan (Øvrige forvaltninger) Deltagelse i opfølgningsmøde efter 3. mdr. (øvrige forvaltninger) Deltagelse i årligt opfølgningsmøde (øvrige forvaltninger)

Handlevejledning for indgang til kommunen for borgere med erhvervet hjerneskade Tilbage Aktivitet Varsling af det lokale hjerneskadeteam Når borgere med erhvervede hjerneskader jf. nedenstående målgruppe indlægges på sygehus (lokale sygehuse eller Brædstrup/Hammel Sygehuse ved "større" indlæggelser typisk på minimum 6 måneders varighed) skal sygehuset kontakte det lokale hjerneskadeteam i Kolding Kommune. Dette sker når sygehuset har et forholdsvist omfattende indblik i borgerens funktionsnedsættelse som konsekvens af hjerneskaden og vurderer at der er tale om varige skader. Det skal fremadrettet afklares hvem sygehuset konkret skal rette henvendelse til Handicapafdelingen. Målgruppe hvor der skal ske varsling af det lokale hjerneskadeteam i Kolding Kommune: Borgere som er under 67 år med varige funktionsnedsættelser der har indvirken på den daglige livsførelse og hvor der er behov for hjælpeforanstaltninger Formålet med varslingen er dels at hjerneskadeteamet kan vurdere hvilke kommunale afdelinger der skal involveres, og dels at den pågældende borger tildeles en handicaprådgiver/tovholder. Sygehuset har ved varslingen samtidig udfærdiget præliminær statusrapport indeholdende vurdering af borgerens funktionsniveau (inkl. fysioterapeutisk, ergoterapeutisk og talepædagogisk status) og behov for støtte som sendes til det lokale hjerneskadeteam. Aktivitet 3 – Faglig vurdering På baggrund af varslingen og den præliminære statusrapport fra sygehuset vurderer tovholderen umiddelbart hvilke initiativer Handicaprådgivningen (formentligt) skal iværksætte, og dermed også hvilke forvaltninger som kræver koordination imellem fx hjælpemidler, behov for kognitiv støtte, behov for støtte til familien etc. Samtidig vurderes hvilke kommunale afdelinger/medarbejdere der skal deltage i udskrivningsmødet på sygehuset. Aktivitet 4 - Udskrivningsmøde Sygehuset indkalder til udskrivningsmøde minimum 3 uger før dette skal finde sted, således at tovholderen kan undersøge forskellige muligheder for støtte til borgeren og ligeledes kan advisere relevante medarbejdere til udskrivningsmødet. Inden mødet, skal sygehuset have fremsendt relevant materiale, der som minimum skal bestå af en ny statusrapport (inkl. fysio- og ergoterapeutisk status) samt et udkast til handleplan for borgeren der beskriver hvilke initiativer sygehuset anbefaler der sættes i værk. Det er væsentligt, at udkastet til handleplanen fra sygehuset ikke bliver fremstillet som en 'kravspecifikation' for borgeren, men som et opæg til drøftelse af mulige initiativer. På udskrivningsmødet foretages den endelige afdækning af borgerens behov med henblik på beslutning om hvilke indsatser der skal sætte i værk. I nogle tilfælde kan Støttecentret for Senhjerneskadede deltage, hvis borgeren eventuelt skal modtage støtte derfra. Aktivitet 5 – Behandling i det lokale hjerneskadeteam På baggrund af udskrivningsmødet drøfter tovholderen i Handicaprådgivningen den aktuelle sag med det lokale hjerneskadeteam. Teamet består af repræsentanter fra: Handicaprådgivningen, Sygedagpengeafsnittet Senior & Sundhed (ved trænende fysioterapeut) Teamet holder møde minimum en gang om måneden med Handicaprådgivningen (afdelingsleder) som mødeleder. Det anbefales at teamets nuværende opbygning udvides yderligere med visitator fra Senior & Sundhed. Teamet har til opgave at drøfte de vigtigste problemstillinger i forhold til de konkrete borgere og afklare disse gennem koordination mellem fagområderne.

Handlevejledning for indgang til kommunen for borgere med erhvervet hjerneskade Tilbage Aktivitet Udarbejdelse af handleplan og elektronisk lagring På baggrund af mødet i det lokale hjerneskadeteam og udskrivningsmødet samt udkastet til handleplan udarbejder tovholderen i Handicaprådgivningen endelig handleplan for borgeren samt eventuelt en genoptræningsplan (se bilag nedenfor). Den skriftlige handleplan er det centrale koordineringsværktøj og danner udgangspunkt både for koordineringen af indsatsen overfor borgeren og ligeledes for den senere opfølgning på sagsforløbet. Den tydeliggør hvilke aktiviteter der skal udføres og hvem der skal udføre disse. Bilag - Checkliste til handleplan Ved udfærdigelsen af handleplan skal tovholderen inden for Handicaprådgivningen være opmærksom på hvorvidt der foreligger dokumenter fra sygehuset og hvorvidt det vil være relevant at iværksætte initiativer inden for en række områder.udfærdigelsen af handleplan Fra sygehuset skal foreligge: Neuropsykologisk status Fysioterapeutisk status Ergoterapeutisk status Talepædagogisk status Initiativer i forhold til borgeren Praktisk hjælp/kognitiv støtte Støtte til pårørende Støtte til børn i familien Behov for boligændringer Behov for hjælpemidler Erhvervsafklaring/indstilling til pension Aktiviteter såsom Dagcenter ASV Behov for ledsagelse Mulighed for dækning af merudgifter efter §100 Aktivitet Etablering af tilbud og kontaktoplysninger til borger Når det konkrete tilbud til borgeren etableres skal tovholderen ved Handicaprådgivningen sikre at alle processer og handlinger mellem fagprofessionelle og fagområder koordineres meget skarpt. Samtidig skal tovholderen i videst muligt omfang sikre, at borgeren råder over kontaktoplysninger på de fagprofessionelle borgeren skal i kontakt med. Aktivitet Opfølgning efter 3. mdr og opdatering af handleplan Det er tovholderen ved Handicaprådgivningens opgave at sikre, at det i den udarbejdede handleplan er muligt at følge op på de initiativer der er sat i værk og på det samlede tilbud. Opfølgningen sker på baggrund af de mål der indgår i denne. På baggrund af opfølgning tilpasses handleplanen til borgerens situation. Der skal eksempelvis følges op på fremdriften i fysioterapien, talepædagogikken etc., og som hovedregel skal der altid følges op efter tre måneder. I de tilfælde hvor støtten ydes fra Støttecentret for Senhjerneskadede indkalder støttecentret til opfølgningsmøde efter 3 mdr. Aktivitet 12 - Årlig opfølgning Denne opfølgning har samme formål som aktivitet 10 og 11. Opfølgningen foretages efter behov dog minimum en gang årligt. Tovholder inden for Handicaprådgivningen opsætter elektronisk ad vis der sikrer, at opfølgningen sker inden for tidsfristen.

x x Hvad betyder de forskellige figurer? x x x x x x x x Start/afslutning handicapforvaltningen Start/afslutning Samarbejdspartnere/ borger Skriftlig kommunikation fra handicapafdeling Til samarbejdspartnere/ borger Skriftlig kommunikation fra samarbejdspartnere /borger til handicapforvaltning Aktiviteter i Handicapforvaltningen Aktiviteter hos samarbejdspartnere/ borgere Skillevej/beslutningspun kter i Handicapforvaltningen Sekvensflow Informationsflow Afgrænsning af organisatoriske enheder/borgeren Tilbage